Pomimo dużej skuteczności klopidogrel cechuje opóźniony poczatek dzialania, nawet po podaniu dawki nasycającej, niepełne zablokowanie receptora ADP, jak i zmienność międzyosobnicza w sile działania. Często klopidogrel podawany jest po zabiegu inwazyjnym na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary inetrvention, PCI ), ponieważ ryzyko krwawień okołooperacyjnych jest bardzo wysokie w przypadku pilnego kierowania chorego do zabiegu pomostowania wieńcowego. Z tego powodu potrzebny jest lek o szybkim początku działania, z szybkim powrotem funkcji płytek po przerwaniu jego podawania, zapobiegajacy niedokrwieniu jak i zmniejszający ryzyko krwawień. Kangrelor, bloker receptora P2Y12 do podawania dożylnego cechuje się szybkim, dającym się przewidzieć i istotnym lecz odwracalnym zhamowaniem płytek. Półokres trwania wynosi od 3 do 6 min. Funkcja płytek powraca w ciągu 30 do 60 min po przerwaniu podawania leku.

 

Ocena skuteczności kangreloru podawanego w czasie zabiegu PCI.

Grupę badaną stanowiło 5295 chorych w wieku ≥ 18 lat, z zmianami w naczyniach wieńcowych wymagających leczenia inwazyjnego, chorzy z niestabilną dusznicą bolesną lub zawałem serca bez uniesienia odcinka ST. Chorzy nie mogli być leczeni lekami tienopirydynami w ciągu ostatnich 7 dni.

Randomizacja do grupy otrzymującej kangrelor (n = 2654 chorych) lub placebo (n = 2641 chorych). Kangrelor (lub placebo) podawano w bolusie 30 µg/kg, a następnie we wlewie z szybkością 4µg/kg/min. Bolus i wlew kangreloru podawano w czasie zabiegu PCI minimum przez 2 godz. maksymalnie przez 4 godz. Klopidogrel w dawce 600 mg podawano po przerwaniu wlewu w grupie otrzymującej kangrelor, lub na koniec zabiegu w grupie placebo. U wszystkich chorych stosowano przewlekle klopidogrel w dawce 75 mg.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony: zgon, zawał i ponowna rewaskularyzacja z powodu niedokrwienia w ciągu 48 godz., krwawienia w ciągu 48 godz. według kryteriów TIMI, GUSTO i ACUITY.

Drugorzędowy punkt końcowy: zamknięcie naczynia, oraz zakrzepica w stencie.

Średni wiek chorych wyniósł 63 lat, mężczyźni stanowili 72% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 74,5% chorych, przebyty zawał u 25%, przebyte PCI u 15%, przebyte CABG u 8%, niewydolność serca u 7,5%, cukrzycę u 31%, hiperlipidemię u 54%, incydenty mózgowe u 6%, chorobę naczyń obwodowych u 5%. Palacze – 31% badanych. Średni BMI – 27,7 kg/m².

Stabilną dusznice bolesna rozpoznano u 5% chorych, niestabilną u 35%, zawał serca bez uniesienie odcinka ST u 60%. W czasie zabiegu PCI biwalirudynę stosowano u 21% chorych, UFH u 64%, heparynę drobnocząsteczkową u 19%, a inhibitory receptora GP IIb/IIIa u 9%. Stent pokryty lekiem antyproliferacyjnym implantowano u 39% chorych, stent metalowy u 57%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: stwierdzono u 185(7,0%) chorych w grupie otrzymującej kangrelor i u 210(8,0%) chorych w grupie placebo (OR 0,87; 95% CI 0,71-1,07; p = 0,17). Zawał (0,7 vs 0,9% chorych) i ponowną rewaskularyzacje z powodu niedokrwienia (0,7 vs 0,9% chorych) stwierdzono u podobnej liczby chorych. Natomiast w grupie leczonej zmarło 6(0,2%) chorych w porównaniu do 18(0,7%) w grupie placebo (OR 0,33; 95% CI 0,13-0,83; p = 0,02).

W klasyfikacji TIMI krwawienia duże (0,2 vs 0,3% chorych) jak i małe (0,8 vs 0,6% chorych) obserwowano z podobną częstością w grupach. Według kryteriów GUSTO ciężkie krwawienia lub zakończone zgonem stwierdzono u podobnej liczby chorych w grupach (0,3 vs 0,2% chorych), podobnie jak krwawienia umiarkowane (0,8 vs 0,5% chorych). Natomiast krwawienia łagodne wystąpiły u 16,0% chorych w grupie leczonej kangrelorem i u 11,7% chorych w grupie placebo (p < 0.001). W klasyfikacji ACUITY krwawienia duże stwierdzono u 5,5 vs 3,5% chorych (p < 0,001), a małe u 12,0 vs 9,3% chorych odpowiednio w grupach (p = 0,001). Krew przetoczono u podobnej liczby chorych w grupach, u 0,9% chorych w grupie leczonej kangrelorem i u 0,6% chorych w grupie placebo (p = 0,12).

Drugorzędowy punkt końcowy: zamknięcie naczynia stwierdzono u 0,5% chorych w grupie otrzymującej kangrelor i u 0,6% chorych w grupie placebo. Do pilnego zabiegu kardiochirurgicznego skierowano 0,2 vs 0,1% chorych w odpowiednio w grupach, a zabieg PCI zakończono niepowodzeniem  u 3,1 vs 3,4% chorych.

Zakrzepicę w stencie stwierdzono u 5(0,19%) chorych w grupie leczonej kangrelorem i u 16(0,61%) chorych w grupie placebo (OR 0,31; 95% CI 0,11-0,85; p = 0,02), chociaż po 30 dniach liczba chorych z stwierdzoną zakrzepicą była podobna w grupach (0,38 vs 0,46%, p = 0,65).

Punkt złożony zgon, zawał z załamkiem Q i zakrzepicę w stencie w ciągu 48 godz. stwierdzono u 13(0,5%) chorych w grupie leczonej i u 34(1,3%) chorych w grupie placebo (OR 0,38; 95% CI 0,20-0,72; p = 0,003).

Duszność w czasie leczenia kangrelorem podawało 1,4% chorych, w grupie placebo 0,5% chorych (p = 0,002).

 

Kangrelor podawany w czasie zabiegu PCI nie zmniejsza liczby zawałów i ponownych rewaskularyzacji w porównaniu do placebo. Obserwowano mniejszą liczbę zgonów i zakrzepicy w stencie w grupie leczonej kangrelorem, z podobną liczbą przetoczeń krwi w grupach.