W prewencji powikłań po zabiegach inwazyjnych na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary inetrvention, PCI ) zalecane jest stosowanie leków przeciwpłytkowych. W chwili obecnej wymagane jest podanie 300 do 600 mg klopidogrelu przed zabiegiem PCI, a następnie w przewlekłym leczeniu, lek stosuje się w dawce 75 mg. Efekt farmakokinetyczny i farmakodynamiczny jest zmienny po klopidogrelu, z czym wiąże się różna odpowiedź na leczenie. Dwa nowe leki przeciwpłytkowe prasugrel i tikagrelor charakteryzują się mniejszą zmiennością międzyosobniczą i większa siła zablokowania płytek. Kangrelor, kolejny bloker receptora P2Y12 do podawania dożylnego cechuje się szybkim, dającym się przewidzieć i istotnym lecz odwracalnym zhamowaniem płytek. Półokres trwania wynosi od 3 do 6 min. Funkcja płytek powraca w ciągu 30 do 60 min po przerwaniu podawania leku.

 

Ocena skuteczności kangreloru w porównaniu do klopidogrelu stosowanych przed zabiegiem PCI.

Grupę badaną stanowiło 8877 chorych z stabilna i niestabilną dusznicą bolesną lub zawałem serca (nieprawidłowe wartości markerów uszkodzenia serca lub typowy ból w klatce piersiowej z dynamicznymi zmianami w zapisie EKG u chorych w wieku ≥ 65 lat lub z cukrzycą) bez uniesienia odcinka ST lub z uniesieniem odcinka ST (1000 chorych), z zmianami w naczyniach wieńcowych, kierowani do PCI. Chorzy nie mogli być leczeni lekami fibrynolitycznymi lub klopidogrelem w dawce większej niż 75 mg w ciągu ostatnich 5 dni.

Randomizacja do grupy otrzymującej kangrelor (n = 4433 chorych) lub klopidogrel (n = 4444 chorych). Kangrelor (lub placebo) rozpoczynano podawać 30 min przed zabiegiem PCI w bolusie 30 µg/kg, a następnie wlew kontynuowano przez 2 godz. po zakończeniu zabiegu z szybkością 4µg/kg/min. Klopidogrel (lub placebo) w dawce 600 mg podawano na początku wlewu leku (lub placebo). Po zabiegu u wszystkich chorych stosowano przewlekle klopidogrel w dawce 75 mg.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony: zgon, zawał i ponowna rewaskularyzacja z powodu niedokrwienia w ciągu 48 godz., krwawienia w ciągu 48 godz. według kryteriów TIMI, GUSTO i ACUITY.

Drugorzędowy punkt końcowy: zamknięcie naczynia, pilny zabieg kardiochirurgiczny lub zabieg zakończony niepowodzeniem, ostra i podostra zakrzepica w stencie.

Średni wiek chorych wyniósł 62 lat, mężczyźni stanowili 73% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 72% chorych, przebyty zawał u 25%, przebyte PCI u 28,5%, przebyte CABG u 12,5%, niewydolność serca u 8%, cukrzycę u 30,5%, hiperlipidemię u 66%, incydenty mózgowe u 5%, chorobę naczyń obwodowych u 7%. Palacze – 29% badanych. Średni BMI – 28,4 kg/m².

Stabilną dusznice bolesna rozpoznano u 15% chorych, niestabilną u 24,5%, zawał serca bez uniesienie odcinka ST u 49% i z uniesieniem odcinka ST u 11,5% (996 chorych). W czasie zabiegu PCI biwalirudynę stosowano u 30% chorych, UFH u 55%, heparynę drobnocząsteczkową u 8%, a inhibitory receptora GP IIb/IIIa u 27%. Stent pokryty lekiem antyproliferacyjnym implantowano u 59% chorych, stent metalowy u 38%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: stwierdzono u 290(7,5%) chorych w grupie otrzymującej kangrelor i u 276(7,1%) chorych w grupie leczonej klopidogrelem (OR 1,05; 95% CI 0,88-1,24; p = 0,59). Poszczególne składowe punktu pierwotnego wystąpiły z podobną częstością w grupach; zmarło 0,2 vs 0,1% chorych w grupie leczonej kangrelorem vs klopidogrelem (p = 0,42), zawał obserwowano u 7,1 vs 6,6% chorych (p = 0,36), ponowną rewaskularyzację z powodu niedokrwienia u 0,3 vs 0,6% chorych (p = 0,10). Nie obserwowano różnic pomiędzy grupami w grupie chorych z stabilną dusznica bolesną, niestabilną dusznicą i zawałem bez uniesienia odcinka ST i w grupie chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST.

W klasyfikacji TIMI krwawienia duże (0,4 vs 0,3% chorych) jak i małe (0,8 vs 0,6% chorych) obserwowano z podobną częstością w grupach. Według kryteriów GUSTO ciężkie krwawienia lub zakończone zgonem stwierdzono u podobnej liczby chorych w grupach (0,2 vs 0,3% chorych), podobnie jak krwawienia umiarkowane (0,9 vs 0,8% chorych). Natomiast krwawienia łagodne wystąpiły u 19,6% chorych w grupie leczonej kangrelorem i u 16,9% chorych w grupie leczonej klopidogrelem (p = 0.001). W klasyfikacji ACUITY krwawienia duże stwierdzono u 3,6 vs 2,9% chorych (p = 0,06), a małe u 17,6 vs 15,2% chorych odpowiednio w grupach (p = 0,003).

Drugorzędowy punkt końcowy: zamknięcie naczynia stwierdzono u 0,6% chorych w grupie otrzymującej kangrelor i u 0,5% chorych w grupie leczonej klopidogrelem. Do pilnego zabiegu kardiochirurgicznego skierowano po 0,2% chorych w grupach, a zabieg PCI zakończono niepowodzeniem  u 2,1 vs 2,4% chorych odpowiednio w grupach. Ostrą zakrzepicę w stencie stwierdzono u 2 chorych w grupie leczonej kangrelorem i u 5 chorych w grupie leczonej klopidogrelem.

Objawy uboczne obserwowano u 26,4% chorych w grupie otrzymującej kangrelor i u 25,7% chorych w grupie otrzymującej klopidogrel. Z powodu objawów ubocznych leczenie przerwało 2,7% chorych w grupach. Duszność w czasie leczenia kangrelorem podawało 1% chorych, w grupie leczonej klopidogrelem 0,4% chorych (p = 0,001).

 

Kangrelor podawany 30 minut przed zabiegiem PCI z kontynuacją wlewu przez 2 godziny po zabiegu, nie zmniejsza liczby zgonów, zawałów i ponownych rewaskularyzacji  w porównaniu do klopidogrelu stosowanego 30 min przed zabiegiem PCI, w ciągu 48 godzin obserwacji.