Pomimo postępów w leczeniu nadciśnienia tętniczego u części chorych mimo stosowania kilu leków z różnych grup terapeutycznych nie udaje się osiągnąć prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego. Mamy wówczas do czynienia z tzw. nadciśnieniem opornym na leczenie. Przed erą nowoczesnego leczenia farmakologicznego, ciężkie nadciśnienie tzw. nadciśnienie złośliwe leczono chirurgicznie wykonując z dostępu przez klatkę piersiową, jamę brzuszną lub od strony miednicy radykalne odnerwienie współczulne nerek. Operacje te wiązały się z poważnymi powikłaniami pooperacyjnymi i ciężkimi ortostatycznymi spadkami ciśnienia tętniczego. Współczulne włókna eferntne i aferentne biegną w ścianie lub w bliskim sąsiedztwie ściany tętnicy nerkowej. Jak wykazano w badaniach przedklinicznych włókna te można zniszczyć wykonując ablacje falami radiowymi o wysokiej częstotliwości używając przezskórnego cewnika wprowadzonego do tętnicy nerkowej. W ten sposób nie uszkadzamy innych nerwów w obrębie jamy brzusznej, miednicy czy kończyn dolnych.

 

Ocena bezpieczeństwa metody i wielkość obniżenia ciśnienia tętniczego po terapeutycznym odnerwieniu współczulnym nerek drogą przezskórną u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym.

Grupę badaną stanowiło 50 chorych w wieku ≥ 18 lat, z SBP ≥ 160 mm Hg pomimo leczenia co najmniej 3 lakami obniżającymi ciśnienie tętnicze w tym diuretykiem, z wykluczonym nadciśnieniem wtórnym, z GFR (MDRD) ≥ 45 ml/min/1,73 m².

Przezskórną ablacje nerwów współczulnych nerkowych wykonano u n = 45 chorych, a u n = 5 chorych odstąpiono od zabiegu. Cewnik ablacyjny wprowadzano przez tetnice udowa do każdej z tętnic nerkowych. Ablacje wykonywano podłużnie i okrężnie w tętnicy nerkowej w czasie do 2 min. Ocenę stężenia noradrenaliny w różnych obszarach nerki (spillover metod) wykonywano po 15-30 dniach po zabiegu. Badania kontrolne po 1., 3., 6., 9. i 12. mies. po zabiegu.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: obniżenie ciśnienia tętniczego w ciągu rocznej obserwacji. Ocena bezpieczeństwa metody.

Drugorzędowy punkt końcowy: ocena uwalniania noradrenaliny w różnych obszarach nereki i funkcja nerek.

Średni wiek chorych wyniósł 57 lat, mężczyźni stanowili 58% badanych. Dusznicę bolesną stwierdzono u 22%, cukrzycę u 32%, hiperlipidemię u 68%. Średnia wartość BP – 177/100 mm Hg, HR – 73 bpm, GFR – 83 ml/min/1,73 m². Średnia liczba stosowanych leków obniżających ciśnienie tętnicze – 4,7. Średni czas trwania zabiegu 38 min.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: obserwowano stały spadek wartości ciśnienia tętniczego w czasie kolejnych wizyt kontrolnych. Po 1. mies. ciśnienie tętnicze uległo obniżeniu o 14/10 mm Hg, po 3 mies. o 21/10 mm Hg, po 6 mies. o 22/11 mm Hg, po 9 mies. o 24/11 mm Hg i 12 mies. o 27/17 mm Hg (p = 0,026 dla SBP i p = 0,027 dla DBP w porównaniu do wartości przed zabiegiem). W grupie kontrolnej w poszczególnych okresach czasowych obserwowano dalszy wzrost wartości ciśnienia tętniczego. Tylko 6 z 45 chorych leczonych przezskórną ablacja nie odpowiedziało na leczenie (obniżenie SBP ≤ 10 mm Hg).

U jednego chorego obserwowano dysekcję po wprowadzeniu cewnika przed wykonaniem ablacji. Po stentowaniu tętnicy zabieg był wykonano w późniejszym terminie. W wykonanych angiogramach tętnicy nerkowej u 18 chorych po 14-30 dni nie stwierdzono stenozy naczynia. Po 6 mies. w angiogramach uzyskanych metodą rezonansu magnetycznego u 14 chorych również nie stwierdzono zmian w naczyniach nerkowych.

Drugorzędowy punkt końcowy: średnie obniżenie widzialnia noradrenaliny u 10 chorych było mniejsze o 47%. U chorych tych po 6 mies. średnie obniżenie ciśnienia tętniczego wyniosło 22/12 mm Hg i było podobne do całej badanej grupy.

Czynność serca nie uległa zmianie  i wyniosła w poszczególnych okresach czasowych 72, 74, 71, 71 i 69 bpm po 1., 3., 6., 9. i 12. mies. Wielkość filtracji kłębuszkowej nie uległa zmianie, a grupie chorych z niskim GFR obserwowano znaczący lecz nieistotny statystycznie wzrost (p = 0,30).

 

Odnerwienie współczulne nerek drogą przezskórnej ablacji powoduje istotny i stały spadek ciśnienia tętniczego, bez poważnych objawów  ubocznych u chorych z opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym.