Wstęp. W pilnych przypadkach wymagających założenia cewnika do hemodializ zaleca się jego założenie z dostępu przez żyłę szyjną lub udową. Przyjmuje się, że maksymalny czas pozostawania cewnika w żyle szyjnej wynosi do 3 tyg., a w przypadku żyły udowej do 5 dni. Po tym okresie wzrasta ryzyko infekcji przenoszonej drogą krwi. Dane te dotyczą chorych przewlekle dializowanych, natomiast brak jest danych w odniesieniu do krytycznie chorych wymagających terapii nerkozastępczej (renal replacement therapy, RRT). Stwierdzenie kolonii bakteryjnych na końcówce cewnika po jego usunięciu jest wysoko klinicznie i statystycznie skorelowane z infekcją przenoszoną drogą krwi.
Cel badania. Ocena bakteriologiczna zakończeń cewników założonych do żyły szyjnej lub udowej u krytycznie chorych wymagających pilnej RRT.

Grupę badaną stanowiło 750 chorych w wieku ≥18 lat, leczeni w oddziałach intensywnej terapii wymagający RRT, z BMI <45 kg/m2, bez zakażeń skórnych.

Randomizacja do grupy w której zakładano cewnik do żyły udowej (n=375 chorych) lub do grupy w której zakładano cewnik do żyły szyjnej (n=375 chorych). Cewnik w pełnym reżimie chirurgicznym, zakładano metodą Selingera. Przez cewnik nie podawano leków i nie pobierano krwi do badań, nie przemywano i nie podawano antybiotyków. Do cewnika podawano heparynę. Cewnik usuwano w przypadku wskazań, gdy stan chorego nie wymagał dalszych RRT (w tym zgon), lub zakładano cewnik w innym miejscu. Pacjent był oceniany do opuszczania oddziału intensywnego lub do zgonu.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba cewników z ujemnym posiewem bakteriologicznym z poszczególnych miejsc założenia.
Drugorzędowy punkt końcowy: liczba chorych z sepsą i zakrzepicą w cewniku.

Średni wiek chorych wyniósł 65 lat, mężczyźni stanowili 67% badanych. Cukrzycę stwierdzono u 26. Średni BMI – 26,7 kg/m². Średnia liczba punktów w skali APPACHE II – 28. Liczba chorych mechanicznie wentylowanych – 73%, otrzymujących antybiotyki – 61,5%, aminy katecholowe – 39%, leki immunosupresyjne – 17,5%.
Nakłucie tętnicy szyjnej stwierdzono u 5,1% chorych w grupie w której zakładano cewnik do żyły szyjnej i u 3,6% chorych nakłucie tętnicy udowej, ale różnica pomiędzy grupami nie była istotna statystycznie. Natomiast krwiak stwierdzono u 3,6% vs 1,1% chorych (p=0,03). Średni czas do usunięcia cewnika wyniósł 6,2 dni w grupie z cewnikiem założonym do żyły udowej i 6,9 dni z cewnikiem założonym do żyły szyjnej.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zakażenie cewnika stwierdzono u 84 chorych w grupie chorych z założonym cewnikiem do żyły udowej i u 78 chorych z cewnikiem założonym do żyły szyjnej (p=0,79), co daje to 40,8 zdarzeń na 1000 cewniko-dni w grupie z cewnikiem założonym do żyły udowej i 35,7 zdarzeń na 1000 cewniko-dni w grupie z cewnikiem założonym do żyły szyjnej (HR 0,85; 95%CI 0,62-1,13; p=0,31). Gram-dodatnie bakterie częściej stwierdzono na cewniku usuniętym z żyły szyjnej (p=0,04), a gram-ujemne częściej na cewniku usuniętym z żyły udowej (p=0,03).
Drugorzędowy punkt końcowy: zakażenie drogą krwi stwierdzono u 3 chorych z cewnikiem założonym do żyły udowej (1,5 zdarzeń na 1000 cewniko-dni) i u 5 chorych z cewnikiem założonym do żyły szyjnej (2,3 zdarzenia na 1000 cewniko-dni). Różnica pomiędzy grupami nie była istotna statystycznie (p=0,42).
Zakrzepicę żył głębokich stwierdzono u 2 chorych zarówno w grupie z cewnikiem założonym do żyły udowej jak i do żyły szyjnej. Zakrzepicę w cewniku w ocenie ultrasonograficznej stwierdzono u 8/75 vs 17/75 chorych odpowiednio w grupach (p=0,16).
W podgrupach chorych tylko w przypadku BMI stwierdzono różnice istotne statystycznie. W grupie chorych z BMI <24,2 kg/m² częściej stwierdzono zakażenie na cewniku w grupie z cewnikiem założonym do żyły szyjnej (p=0,017), natomiast w grupie z BMI >28,4 kg/m² częściej zakażenie obserwowano w przypadku założenia cewnika do żyły udowej (p<0,001). W przypadku BMI pomiędzy 24,2-28,4 liczba zakażeń była podobna w grupach (p=0,82)

Wnioski. Założenie cewnika hemodializacyjnego do żyły szyjnej nie powoduje zmniejszenia ryzyka zakażeń w porównaniu do cewnika założonego do żyły udowej, z wyłączeniem podgrupy chorych z wysokim BMI.