Wstęp
Pierwotna przezskórna plastyka wieńcowa (primary percutaneous coronary intervention, PPCI) u chorych z zawałem serca z uniesieniem ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) jest skutecznym sposobem udrożnienia naczynia wieńcowego. Jednak udrożnienie naczynia wieńcowego u chorych ze STEMI nie eliminuje ryzyka dalszego poreperfuzyjnego uszkodzenia miokardium w obszarze zawałowym. Mechanizm tego uszkodzenia jest związany z przeładowaniem wewnątrzkomórkowym wapniem. Kaldaret (MCC-135) zwiększa wychwyt zwrotny wapnia i przeciwdziała jego „wyciekowi” z retikulum endoplazmatycznego, blokując mechanizm prowadzący do przeładowania komórek wapniem na skutek niedokrwienia i reperfuzji. Skuteczność kaldaretu wykazano w modelu zwierzęcym.
Cel badania
Ocena bezpieczeństwa i skuteczności stosowania kaldaretu u chorych ze STEMI, w ograniczaniu uszkodzenia poreperfuzyjnego.
Grupę badaną stanowiło 387 chorych ≥ 18. roku życia (≥ 35 lat w Niemczech) z bólem dławicowym trwającym ≥ 20 min i ≤ 6 godz. W badaniu EKG uniesienie ST ≥ 0,2 mV w 2 sąsiadujących odprowadzeniach przedsercowych lub kończynowych, we wszystkich odprowadzeniach łączne uniesienie ≥ 1,0 mV.
Randomizacja do 3 grup: niską dawką kaldaretu – 57,5 mg (lower dose LD) (n = 132 chorych), wysoka dawką kaldaretu – 172,5 mg (higher dose, HD) (n = 126 chorych) lub do grupy placebo (n = 129 chorych). Podawanie leku rozpoczynano przed PPCI we wlewie 45-minutowym w dawce nasycającej 40 ml/godz., a następnie wlew kontynuowano z prędkością 4,2 ml/godz. przez 24-48 godzin. Ocenę bezpieczeństwa leku dokonano u 381 chorych. Ocenę skuteczności leczenia u chorych z wyjściowym przepływem TIMI 0-1 przeprowadzono u 247 chorych (w grupie LD – 88 chorych, HD – 70, w grupie placebo – 89).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wielkość obszaru zawału w pomiarze SPECT u chorych z przepływem TIMI 0-1 w 7. dniu lub przy wypisie. Ocena bezpieczeństwa stosowanego leku.
Drugorzędowe punkty końcowe: pole powierzchni pod krzywą (area under curve, AUC) dla CK, CK-MB do 72 godzin, troponiny T i LDH do 5 dnia. Ocena wielkości zawału w 30. dniu, objętości jam serca i wartość EF w 7. i 30. dniu badania. Zgony, zgony sercowe i nagłe zatrzymania serca skutecznie zresuscytowane, niewydolność serca i ponowne leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca, udar lub zawał w 30-dniowej obserwacji.
Średni wiek chorych wyniósł 60 lat, mężczyźni stanowili 80% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 40% chorych, przebyty zawał u 8%, przebytą PCI u 7%, cukrzycę u 18%, hipercholesterolemię u 41%. Palacze – 51% badanych.
Zawał ściany przedniej u 62% chorych. Czas od początku bólu do przyjęcia do szpitala – 115 min. Czas od początku bólu do rozprężenia balonu – 205 min.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: w 7. dniu badania lub przy wypisie wielkość obszaru zawałowego była porównywalna w grupach i wynosiła: w grupie LD – 19,5 ± 14,5%, w grupie HD – 22,1 ± 14,3% i w grupie kontrolnej – 20,0 ± 14,6%. Po 30 dniach odpowiednio w grupach – 16,8%, 19,5% i 16,1%.
W czasie badania zmarło 9 chorych, nie wykazano różnic pomiędzy grupami. Liczba chorych z objawami ubocznymi zależnymi od leczenia – 15 chorych w grupie LD, 13 chorych w grupie HD i 22 chorych w grupie placebo. Najczęstsze objawy uboczne to niskie ciśnienie i bradykardia, z porównywalną częstością w grupach.
Drugorzędowy punkt końcowy: nie wykazano różnic w wielkości zawału (ocena na podstawie markerów uszkodzenia) serca pomiędzy grupami. Nie stwierdzono różnic w objętości końcowo-skurczowej i końcoworozkurczowej oraz frakcji wyrzutowej w grupach po 30 dniach obserwacji. Kliniczny złożony punkt końcowy wystąpił u porównywalnego odsetka chorych w grupach – 28 chorych (31,8%) w grupie LD, 15 chorych (21,4%) w grupie HD i 20 chorych (22,5%) w grupie placebo.
W analizie podgrupy chorych z zawałem przednim wykazano korzystny efekt leczenia – istotne statystycznie rzadsze występowanie punktu pierwotnego (p < 0,0001), jak również mniejsze uszkodzenie mięśnia sercowego (niższy stężenie markerów uszkodzenia serca, niższe objętości jam serca i ocena wartości EF zarówno w obserwacji 7-, jak i 30-dniowej).
Wnioski
Pierwsze badanie randomizowane z kaldaretem wykonane u chorych ze STEMI leczonych PPCI wskazuje na dobry profil bezpieczeństwa leku. Nie wykazano skuteczności leczenia w całej grupie badanej, ale w podgrupie chorych z zawałem ściany przedniej wykazano korzystny efekt – uzyskane wyniki wskazują na konieczność dalszych badań celem potwierdzenia skuteczności leku w tej grupie chorych.
Bar FW, Tzivoni D, Dirksen MT, Fernandez-Ortiz A, Heyndrickx GR, Brachmann J, Reiber JH, Avasthy N, Tatsuno J, Davies M, Hibberd MG, Krucoff MW. Results of the first clinical study of adjunctive CAldaret (MCC-135) in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction: the randomized multicentre CASTEMI study. Eur Heart J. 2006 Nov, 27(21), 2516-23. [PMID]: 17030521.
drukuj
