Wstęp. Zarówno leki blokujące receptor angiotensynowy (ARB) jak i leki blokujące kanał wapniowy (CCB) są szeroko stosowane jako leki przeciwnadciśnieniowe. Wysoka skuteczność w leczeniu nadciśnienia tętniczego walsartanem i amlodypiny została potwierdzona w badaniu VALUE. Badanie to obejmowało populację chorych w krajach europejskich i Stanach Zjednoczonych. Populacja japońska jest odmienna od populacji badanej w badaniu VALUE, gdyż śmiertelność z powodu choroby wieńcowej o około 60% niższa, a śmiertelność z powodu udaru mózgu o 1,5 razy większa niż w Stanach Zjednoczonych. Różnice te wynikają głównie z odmiennych stylów życia, co ma swoje odbicie w indeksie masy ciała tych dwóch populacji. Średnia wartość BMI wynosi w Japonii 23 do 25 kg/m², a 28 do 30 kg/m² w Ameryce.
Cel badania. Porównanie dwóch klas leków, ARB – kandesartanu i CCB – amlodypiny, w redukcji częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych w populacji japońskiej.

Grupę badaną stanowiło 4728 chorych w wieku 20-85 lat, z SBP ≥140 mm Hg lub DBP ≥90 mm Hg w wieku <70 lat i SBP ≥160 mm Hg lub DBP ≥90 mmHg w wieku ≥70 lat. Chorzy z grupy wysokiego ryzyka z jednym z następujących czynników: SBP ≥180 mmHg lub DBP≥110 mm Hg, cukrzyca typu 2, przebyty udar lub TIA >6 mies. przed włączeniem do badania, przerost mięśnia lewej komory, przebyty zawał lub dusznica bolesna, proteinuria lub poziom kreatyniny ≥1,3 mg/dl, objawowa choroba tętnic obwodowych.

Randomizacja do grupy leczonej kandesartanem w dawce początkowej 4-8 mg dziennie, maksymalnie 12 mg (n=2354 chorych), lub do grupy leczonej amlodypiną w początkowej dawce 2,5-5 mg dziennie, maksymalnie 10 mg (n=2349 chorych). W przypadku nie osiągnięcia wartości docelowych BP dodawano kolejne leki przeciwnadciśnieniowe z wyłączeniem ACEI, ARB i CCB. Docelowe wartości BP w zależności od grupy wiekowej (zgodnie z zaleceniami Japanese Society of Hypertension), <60 lat BP <130/85 mm Hg, dla chorych w wieku 60-69 lat BP <140/90 mm Hg, w wieku 70-79 lat BP <150/90 mm Hg i grupy wiekowej >80 lat BP <160/90 mm Hg.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, nagły zgon, zdarzenia mózgowe (udar i TIA), sercowe (niewydolność serca, dusznica bolesna, zawał serca), nerkowe (wzrost stężenia kreatyniny ≥4 mg/dl, podwojenie poziomu kreatyniny, końcowa niewydolność nerek) i naczyniowe (tętniak rozwarstwiający aorty, niedrożność naczyń tętniczych obwodowych).
Drugorzędowy punkt końcowy: liczba wszystkich zgonów, liczba chorych z noworozpoznaną cukrzycą i liczba chorych którzy przerwali leczenie.

Średni wiek chorych wyniósł 64 lat, mężczyźni stanowili 55% badanych. Ciężkie nadciśnienie tętnicze (SBP ≥180 mmHg lub DBP≥110 mm Hg) stwierdzono u 20% chorych, przebyty zdarzenia sercowo-naczyniowe u 43,5%, cukrzycę u 43%, incydenty mózgowe u 10%, przewlekła niewydolność nerek u 24%, chorobę naczyń obwodowych u 1%. Palacze – 22% badanych. Średni BMI – 24,5 kg/m², średnia wartość BP – 163/92 mm Hg.
W grupie leczonej kandesartanem dodatkowo leki obniżające ciśnienie tętnicze otrzymywało 54,5% chorych, w grupie leczonej amlodypiną 42,7% (p<0,001). Średnio chorzy otrzymywali 1,5 i 1,4 leków obniżających ciśnienie tętnicze odpowiednio w grupach. Średnia wartość BP 136,1/77,3 mm Hg w grupie kandesartanu i 134,4/76,7 mm Hg w grupie amlodypiny po 3 latach leczenia. Wartości SBP i DBP było o 1,7 mm Hg (p<0,001) i o 0,6 mm Hg (p=0,028) niższe w grupie leczonej amlodypiną w porównaniu do grupy leczonej kandesartanem po 3 latach leczenia.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 134 chorych (5,7%) w każdej z grup (HR 1.01 ;95%CI 0,79-1,28; p=0,97). Poszczególne składowych punktu końcowego wystąpił z porównywalną częstością grupach: nagły zgon sercowy u 0,5% chorych w grupie leczonej kandesartanem i u 0,6% chorych w grupie leczonej amlodypiną (HR 0,73, p=0,43), zdarzenia mózgowe u 2,6% vs 2,1% chorych (HR 1,23, p=0,28), sercowe u 1,8% vs 2,0% chorych (HR 0,92, p=0,68), nerkowe u 0,8% vs 1,1% chorych (HR 0,70, p=0,23) i naczyniowe u 0,5% vs 0,3% chorych (HR 1,57, p=0,11).
Drugorzędowy punkt końcowy: zmarło 73 chorych w grupie leczonej kandesartanem i 86 chorych w grupie leczonej amlodypiną. W grupie leczonej kandesartanem noworozpoznaną cukrzycę stwierdzono u 8,7/1000 chorych-lat, w porównaniu do 13,6/1000 chorych-lat w grupie leczonej amlodypiną, co wiązało się 36% redukcją rozpoznania cukrzycy w grupie leczonej kandesartanem (HR 0,64;95%CI 0,43-0,97; p=0,033).
W analizowanych podgrupach chorych mniejszą liczbę zgonów obserwowano w podgrupie leczonej kandesartanem z BMI ≥27,5 kg/m² (HR 0,33;95%CI 0,14-0,79). Również w podgrupie leczonej kandesartanem liczba chorych z noworozpoznaną cukrzyca była istotnie statystycznie mniejsza w porównaniu do grupy leczonej amlodypina z BMI ≥25 kg/m2.
W grupie leczonej kandesartanem częściej stwierdzano hiperkalemię (1,0% vs 0,3% chorych w grupie leczonej amlodypiną), natomiast w grupie leczonej amlodypiną częściej zaczerwienienie twarzy (0,0% vs 0,2% chorych).

Wnioski. Kandesartan i amlodypina w podobnym stopniu obniżają ciśnienie tętnicze i redukują liczbe zdarzeń sercowo-naczyniowych. Liczba chorych z noworozpoznaną cukrzyca jest mniejsza w grupie leczonej kandesartanem.