Chorzy po przebytym zawale serca z obniżona frakcją wyrzutowa lewej komory (EF ≤ 40%) są grupą chorych o większym ryzyku nagłego zgonu głównie z powodu zaburzeń rytmu. Implantacja kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) wiąże się z redukcją zgonów w przypadku jego późniejszego wszczepienia, gdyż implantacja bezpośrednio po zawale serca nie wiąże się z tak spektakularnymi wynikami klinicznymi. Dlatego istnieje potrzeba określenie która grupa chorych po zawale serca odniesienie korzyść z wszczepienia ICD bezpośrednio po zawale serca.

 

Ocena różnych inwazyjnych i nieinwazyjnych czynników ryzyka określających zagrożenie nagłym zgonem u chorych po MI.

Grupę badaną stanowiło 312 chorych, z zawałem serca z zmianami w EKG i stężeniu enzymów martwicy serca, z EF ≤ 40% w 3-5 dniu po zawale serca (dzień rozpoznania zawału określono jako dzień 0).

Wszyscy chorzy włączeni do badania mieli wykonane 24 godzinne monitorowanie holterowskie i implantowano rejestrator pętlowy EKG (ECG-loop recorder) na okres 24 mies. Następnie u chorych wykonywano badanie echokardiograficzne, elektrofizjologiczne, próbę wysiłkową z oceną zmienności załamka T (T-wave alternans, TWA), EKG wysokiego wzmocnienia (signal-averaged electrocardiogram, SAECG) i typowe badanie EKG 12 odprowadzeniowe 2-5 dni i po 6 tyg. po zawale serca.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: udokumentowane zaburzenia rytmu zakończone zgonem lub wymagające resuscytacji nie wynikające z schyłkowej niewydolności serca lub zaburzeń ukrwienia mięśnia sercowego.

Drugorzędowy punkt końcowy: zgony i zgony sercowe

Średni wiek chorych wyniósł 65 lat, mężczyźni stanowili 77% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 44% chorych, przebyty zawał u 37%, niewydolność serca u 11%, cukrzycę u 20%. Średnia wartość SBP – 122 mm Hg.

Po 6 tyg. BB otrzymywało 89% badanych, ACEI – 83%, statyny – 77% i leki przeciwpłytkowe 88%. Zawał Q rozpoznano u 59% chorych, lokalizacja przednia zawału u 56%. Średnia wartość EF – 31% w 2-5 dniu zawału i 35% po 6 tyg.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: u 25 chorych wystąpił punkt pierwotny badania. U 12 chorych rozpoznano utrwalony monomorficzny częstoskurcz komorowy (ventricular tachycardia, VT), u 8 wystąpił nagły zgon sercowy poprzedzony VT, 3 chorych zresuscytowano w przebiegu VT, a u 2 chorych wystąpiło omdlenie w przebiegu VT przerwane przez ICD.

W analizie wieloczynnikowej w analizie zmienności rytmu serca (heart rate variability/turbulence, HRV/HRT) następujące parametry były istotnym statystycznie czynnikiem prognostycznym wystąpienia punktu pierwotnego; widmo bardzo niskich częstotliwości ≤ 5,7 (p < 0,001), wysokich częstotliwości < 3,5 (p = 0,023), SDNN < 70 ms (p = 0,006), wykładnik α1 analizy fraktalnej (fractal saling exponent) < 0,75 (p = 0,019), nachylenie krzywej (turbulence slope) < 2,5 (p = 0,038). W badaniu elektrofizjologicznym wywołanie utrwalonego monomorficznego częstoskurczu komorowego (p = 0,003) jak i częstoskurczu komorowego/migotania komór (p = 0,013) miało związek z wystąpieniem punktu pierwotnego. W badaniu EKG dyspersja QT > 90 ms (p = 0,019), a w EKG wysokiego wzmocnienia szerokość zespołów komorowych ≥ 120 ms były również istotnymi czynnikami ryzyka (p = 0 ,041).

Drugorzędowy punkt końcowy: zmarło 38 chorych z tego 28 zgonów sklasyfikowano jako sercowe.

 

Liczne parametry zastosowanych metod, szczególnie parametry zmienności rytmu, wskazują na ryzyko wystąpienia nagłego zgonu w przebiegu zaburzeń rytmu u chorych po zawale serca z upośledzoną funkcją lewej komory,