Wstęp. W zawale serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) pierwotna plastyka naczynia wieńcowego (primary percutaneous coronary intervention, PPCI) jest preferowaną strategią postępowania, jednak w dalszym ciągu duża część chorych jest leczona trombolitycznie. W przypadku nie uzyskania drożności naczynia dozawałowego po leczeniu fibrynolitycznym, leczeniem z wybory jest rescue PCI. Natomiast nie jest jasna dalsza strategia postępowania w przypadku udrożnienia naczynia dozawałowego.
Cel badania. Ocena dwóch metod postępowania w przypadku uzyskania drożności naczynia dozawałowego, wczesne leczenie inwazyjne (PCI) lub kontynuacja leczenia farmakologicznego, po leczeniu trombolitycznym.

Grupę badaną stanowiło 600 chorych, z objawami zawału serca trwającymi <12 godz., bez przeciwwskazań do terapii litycznej, z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka: suma uniesień odcinak ST >15 mm, nowy LBBB, przebyty zawał serca, w klasie Killip’a ≥II, EF <35%.

Randomizacja do grupy leczonej inwazyjnie po leczeniu trombolitycznym (n=299 chorych) z zakończeniem podawania UFH po zabiegu PCI, lub do grupy leczonej zachowawczo po leczeniu trombolitycznym z podawaniem UFH przez 24 godz. (n=301 chorych). W leczenie trombolitycznym stosowano połowę zalecanej dawki reteplazy (w dwóch bolusach po 5 U w odstępach 30 minutowych), oraz pełną dawkę abciksimabu (w bolusie 0,25 mg/kg dożylnie, a następnie 12 godz. wlew 0,125 µg/kg/min). Dodatkowo podawano ASA 300-500 mg dożylnie, UFH w dawce nasycającej 40 U/kg (maksymalnie 3000 U), a następnie 7 U/kg/godz. W przypadku nie uzyskania reperfuzji, chorzy z grupy leczonej zachowawczo mieli wykonywane rescue PCI. W grupie chorych po zabiegu PCI podawano klopidogrel z zaleceniem dalszego pobierania przez okres 1-12 mies. po stentowaniu naczynia wieńcowego.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon, zawał, nawrót niedokrwienia w ciągu 30 dni.

Średni wiek chorych wyniósł 60 lat, mężczyźni stanowili 78% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 43% chorych, przebyty zawał u 11%, cukrzycę u 15%, hiperlipidemię u 27%. Palacze – 57% badanych. Średni BMI – 27 kg/m², średnia wartość BP – 137/84 mm Hg.
Zawał przedni u 47% chorych, w klasie Killip’a II-III – 44% chorych. Średni czas od początku bólu zawałowego do podania reteplazy 162 min.
W grupie kierowanej do PCI przepływ TIMI 2/3 przed wykonaniem zabiegu u 84% chorych. Średni czas pobytu w szpitalu w grupie leczonej inwazyjnie 7 dni, w grupie leczonej farmakologicznie lub rescue PCI 9 dni (p<0,001). Liczba chorych leczonych BB, LLA, ACEI podobna w grupach, natomiast tienopirydynami otrzymywało 85,9% chorych w grupie leczonej inwazyjnie i 57,1% chorych w grupie leczonej konwencjonalnie lub ^rescue PCI (p<0,001). Również ASA częściej otrzymywali chorzy w grupie leczonej inwazyjnie 99,3% vs 94,4% chorych w grupie leczonej zachowawczo (p=0,0006).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: w grupie leczonej zachowawczo lub rescue PCI punkt pierwotny badania wystąpił istotnie statystycznie częściej w porównaniu do grupy leczonej inwazyjnie u 32 chorych (10,7%) vs 13 chorych (4,4%) (OR 0,40; 95%CI 0,21-0,76; p=0,004). Stały trend w kierunku lepszych wyników obserwowano w grupie leczonej inwazyjnie w poszczególnych składowych punktu pierwotnego. Zgon (4,7% vs 3,0% chorych, p=0,40) i zawał (2,0% vs 1,3% chorych, p=0,75) wystąpił z podobną częstością w grupach, natomiast nawrót niedokrwienia obserwowano istotnie statystycznie częściej w grupie leczonej zachowawczo (4,0% vs 0,3% chorych, p=0,003). Ponowną rewaskularyzacje wykonano w okresie od 1 do 30 dnia u 30,7% chorych w grupie leczonej zachowawczo i u 6,4% chorych w grupie leczonej zachowawczo lub rescue PCI (p<0,001).
W ocenie bezpieczeństwa stosowanych strategii, krwawienia wewnątrzczaszkowe wystąpiły z podobną częstością (3 vs 2 chorych odpowiednio w grupach, p=0,50). Duże krwawienia wymagające podawania krwi wystąpiły u 2,3% chorych w grupie leczonej zachowawczo i u 3,4% chorych w grupie leczonej inwazyjnie (p=0,47). Małe krwawienia częściej obserwowano w grupie leczonej inwazyjnie, u 4,0% vs 10,8% chorych (p=0,002).

Wnioski. Wczesne wykonanie PCI po leczeniu trombolitycznym połową dawki reteplazy i abciksimabem poprawia wyniki leczenia chorych wysokiego ryzyka z STEMI, w ośrodkach nie dysponujących pracownią hemodynamiczną.