Wstęp. Cel badania
Objawowi chorzy ze zwężeniem tt szyjnych są grupą wysokiego ryzyka udaru lub ataku niedokrwiennego. Dotychczas przebadanymi lekami w prewencji pierwotnej jest ASA. Celem pracy była ocena skuteczności leczenia skojarzonego ASA + klopidogrel w prewencji pierwotnej.
Chorzy >18 rż z zwężeniem tt szyjnej ≥50% z przebytym po tej samej stronie TIA lub udarem w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Zwężenie tt szyjnej oceniano w usg i szczytowym przepływem ≥120cm/s. Chorzy następnie byli kontrolowani badaniem dopplerowskim przezczaszkowy.
Badania dopplerowskie przez czaszkowe wykonywano w zakresie t środkowej po tej samej stronie co zwężenie tt szyjnej. Badaniem tym poszukiwano sygnałów mikroembolizacji (MES - microembolism signals), którego obecność była objawem możliwej mikrozatorowości. Badanie przezczaszkowe wykonywano przez godzinę. Wykrycie ≥1MES powodowało randomizację chorego do grupy otrzymującej klopidogrel w dawce nasycającej pierwszego dnia 300mg, a następnie 75mg dziennie przez 7 dni lub placebo n=51 chorych. Obie grupy chorych otrzymywały ASA 75mg dziennie. Powtórne badanie przez czaszkowe przez godzinę wykonywano 2 i 7 dnia.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: Liczba chorych u których wykryto MES w badaniu godzinnym przez czaszkowym w 7 dniu badania.
Drugorzędowy punkt końcowy: Częstość MES w ciągu godziny monitorowania w 7 dniu badania.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: W analizie intention-to-treat w 7 dniu badania MES stwierdzono u 21(43.8%) chorych w grupie skojarzonego leczenia vs 40(72.7%) chorych w monoterapii RRR 39.8%(95%CI;1.8-58.0) p=0.005.
Drugorzędowy punkt końcowy: Częstość MES w monitorowaniu godzinnym wyniosła 1.8±3.9 w grupie leczenia klopidogrelem + ASA vs 5.9±9.3 w monoterapii RRR 61.4% (95%CI;34.9-77.4) p<0.001.
W czasie tygodniowej obserwacji u 4 chorych w grupie monoterapii obserwowano udar, bez incydentów w grupie leczenia skojarzonego. TIA po tej samej stronie co zwężenie wystąpiło u 7 chorych z grupy ASA vs 4 chorych w grupie klopidogrel + ASA (2 chorych miało TIA przed rozpoczęciem leczenia w grupie skojarzonego leczenia). Analizując wszystkich 17 chorych u których wystąpił udar lub TIA wykazano, że częstość MES była wyższa 24.4±27.7 w porównaniu do pozostałych 90 chorych 8.9±11.5 p=0.0003. Nie było różnic w ilości krwawień pomiędzy grupami.
Wnioski
U chorych objawowych z zwężeniem tt szyjnych, łączona terapia klopidogrelem i ASA jest bardziej efektywna w porównaniu do samej ASA i zmniejsza ilość asymptomatycznych embolizacji. Monitorowanie dopplerowskie przezczaszkowe jest dobra metodą do oceny skuteczności leczenia przeciwpłytkowego w badaniach wieloośrodkowych.
Markus HS, Droste DW, Kaps M, Larrue V, Lees KR, Siebler M, Ringelstein EB. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using doppler embolic signal detection: the Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS) trial. Circulation. 2005 May 3, 111(17), 2233-2240. [PMID]: 15851601.
drukuj
