Wstęp. Cel badania
Pomimo poprawy w leczeniu niewydolności serca, wielu chorych z ciężka postacią choroby ma złe rokowanie. Terapia resynchronizująca poprawia funkcje lewej komory u chorych z dysfunkcją skurczowa i dyssynchronią skurczu. Celem pracy była ocena powikłań i zgonów u chorych otrzymujących leczenie farmakologiczne w porównaniu do podobnej grupy otrzymującej dodatkowo leczenie resynchrnizujące.
Chorzy powyżej 18 rż z objawami niewydolności serca w okresie ostatnich 6 tygodni, w III lub IV okresie NYHA leczonych farmakologicznie, z EF <35%, z wymiarem końcoworozkurczowym nie mniejszym niż 30 mm (indeksowanym do wzrostu) i czasem trwania QRS nie mniejszym niż 120 ms z dwoma z trzech kryteriów dyssynchronii: aortalne przedwyrzutowe opóźnienie więcej niż 140 ms, śródkomorowe mechaniczne opóźnienie więcej niż 40 ms lub opóźnienie aktywacji ściany tylnobocznej lewej komory.
Chorzy byli randomizowani do grupy optymalnego leczenia farmakologicznego n= 404 chorych i do grupy leczonej farmakologicznie i terapia resynchronizujacą n=409 chorych. Chorzy z tej grupy mieli wszczepiany stymulator resynchronizujacy Medtronic InSync lub InSync III z stymulacja dwujamową. Elektroda lewokomorowa była umieszczana w ścianie bocznej lub boczno-tylnej lewej komory. Opóźnienie między komorowe wynosiło 0, a czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego był oznaczany echokardiograficznie. Chorzy byli oceniani w 1, 3, 6, 9, 12, 18 miesiącu, a następnie co 6 miesięcy.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon z każdej przyczyny lub nieplanowana hospitalizacja z powodu poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, do pierwszego zdarzenia do analizy.
Drugorzędowy punkt końcowy: zgon z różnych przyczyn. Zgon i nieplanowana hospitalizacja z powodu niewydolności serca do 90 dnia obserwacji. Klasa NYHA o ocena QofL.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: Pierwotny punkt złożony wystąpił u 159(39%) chorych z grupy resynchronizacji vs 224(55%) chorych z grupy leczenia farmakologicznego HR 0.63 (95%CI;0.51-0.77) p<0.001. nieplanowane hospitalizacje z powodu poważnych zdarzeń sercowych wystąpiły u 125(31%) chorych vs 184(46%) chorych w grupach odpowiednio HR 0.61 (95%CI;0.49-0.77) p<0.001.
Drugorzędowy punkt końcowy: zgony nastąpiły u 82(20%) chorych z grupy terapii resynchronizującej vs 120(30%) chorych z grupy leczenia farmakologicznego HR 0.64 (95%CI;0.48-0.85) p=0.002. Częstość zgonów w grupie terapii resynchronizujące wynosiła 9.7% w pierwszym roku badania i 18.0% w drugim roku badania, zaś w grupie leczenia farmakologicznego odpowiednio 12.6% i 25.1%. Hospitalizacje z powodu pogorszenia niewydolności serca u 72(18%) chorych vs 133(33%) chorych w grupach odpowiednio HR 0.48 (95%CI;0.36-0.64) p<0.001. Klasa NYHA 2.7±0.9 w grupie leczenia farmakologicznego vs 2.1±1.0 w grupie leczenia resynchronizującego, różnica pomiędzy grupami 0.6(0.4 do 0.7) p<0.001. Również poprawę zanotowano w kwestionariuszach Q of L. Analiza w różnych podgrupach wykazała korzyść terapii resynchronizującej.
Wykazano korzystne różnice pomiędzy grupa leczonej terapia resynchronizującą, a farmakologiczna w wzroście SBP w 3 miesiącu +5.8 mmHg (p<0.001) do +6.3 mmHg (p<0.001) w 18 miesiącu obserwacji, podobnie w opóźnieniu przewodzenia śródkomoworego -21 ms w 3 miesiącu (p<0.001) do -21 ms w 18 miesiącu (p<0.001), EF +3.7% w 3 miesiącu (p<0.001) do +6.9% w 18 miesiącu (p<0.001). Poziom BNP uległ obniżeniu pomiędzy grupami odpowiednio -225 pg/ml w 3 miesiącu (p=0.36) i -1122 pg/ml w 18 miesiącu (p<0.002).
Wnioski
W chorych z niewydolnością serca i dysynchronia skurczu, terapia resynchronizująca poprawia stan chorych i ich samopoczucie redukując powikłań i zgonów. Poprawa ta związana jest z wzmocnieniem leczenia farmakologicznego. Implantacja stymulatorów resynchronizujących powinna być rutynowa u chorych z wskazaniami jak wyżej.
Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005 Apr 14, 352(15), 1539-1549.
Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J. 2006 Aug, 27(16), 1928-1932. [PMID]: 16782715.
Cleland JG, Freemantle N, Daubert JC, Toff WD, Leisch F, Tavazzi L. Long-term effect of cardiac resynchronisation in patients reporting mild symptoms of heart failure: a report from the CARE-HF study. Heart. 2008 Mar, 94(3), 278-283. [PMID]: 17984215.
drukuj
