Chorzy z cukrzycą stanowią jedną-czwartą wszystkich chorych kierowanych do zabiegów rewaskularyzacji wieńcowej. Ryzyko powikłań zabiegu jest wyższe niż u chorych bez cukrzycy, a wyniki długoterminowe są gorsze. U cukrzyków zmiany w naczyniach wieńcowych są z reguły wielonaczyniowe i złożone co powoduje, że wykonanie pełnej rewaskularyzacji jest utrudnione. W badaniu BARI w którym porównano 5-letnie wyniki przezskórnego leczenia inwazyjnego (percutaneous coronary intervention, PCI) do leczenia kardiochirurgicznego (coronary artery bypass grafting, CABG) wykazano miedzy innymi przewagę leczenia chirurgicznego u chorych z chorobą wielonaczyniową i cukrzycą. Od czasu opublikowania wyników badania dokonał się znaczący postęp zarówno w PCI jak CABG, jak też wprowadzono nowe strategie leczenia z użyciem leków przeciwpłytkowych. Z tego powodu należy ponownie ocenić obie metody leczenia.

 

Porównanie PCI do CABG u chorych z cukrzycą i chorobą wieńcową wielonaczyniową.

Grupę badaną stanowiło 510 chorych w wieku < 80 lat, z cukrzycą i chorobą wieńcową wielonaczyniową zakwalifikowani do leczenia inwazyjnego. Każdy chory miał porównywalne ryzyko jak i korzyść z zabiegu PCI lub CABG po wspólnej ocenie dokonanej przez kardiologia inwazyjnego i kardiochirurga. Do badania nie włączano chorych po przebytych rewaskularyzacjach, z chorobą pnia, po przebytym zawale serca z uniesieniem odcinka ST w ciągu ostatnich 6 tyg. i z EF < 20%.

Randomizacja do grupy w której wykonywano CABG (n = 254 chorych) lub do grupy w której wykonywano PCI (n = 256 chorych). U chorych wykonywano zabieg PCI zgodnie z obowiązującymi protokołem badania w danym ośrodku. Preferowano stenty pokryte lekiem antyproliferacyjnym (drug eluting stent, DES). Klopidogrel stosowano przez 1 do 3 mies. po implantacji stentu metalowego (bare metal stent, BMS) i przez 12 mies. po implantacji DES. W przypadku zabiegów operacyjnych zachęcano do pełnej rewaskularyzacji tętniczej z wykonaniem zabiegów bez użycia krążenia pozaustrojowego.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: punkt złożony: zgon, zawał, udar w ciągu roku obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: MACCE (major adverse cardiac and cerebral event): zgon, zawał, udar i ponowna rewaskularyzacja w ciągu roku obserwacji. Duże krwawienia w klasyfikacji TIMI.

Średni wiek chorych wyniósł 64 lat, mężczyźni stanowili 74% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 79% chorych, hiperlipidemię u 90%, incydenty mózgowe u 4,5%, chorobę naczyń obwodowych u 4%. Palacze – 24% badanych. Średni BMI – 29,5 kg/m², średnia wartość BP – 137/74 mm Hg.

Cukrzyca typu 1 u 5% chorych. Średni czas trwania cukrzycy – 10 lat. Wyjściowe średnie stężenie hemoglobiny glikowanej wynosiło 7,8%. Zakładano agresywne leczenie przeciwcukrzycowe z uzyskaniem docelowej wartości hemoglobiny glikowanej < 7%. Na zakończenie badania stężenie to wyniosło 7,9% w grupie leczonej chirurgicznie i 7,7% w grupie leczonej PCI. Średni czas do wykonania CABG wyniósł 64 dni i 38 dni do wykonania PCI od randomizacji. Średni czas leczenia szpitalnego wyniósł 9 dni dla leczenia kardiochirurgicznego i 1 dzień dla PCI (p < 0,001). Średnio implantowano 3,6 stenta (o średniej długości 71 mm). Stent pokryty sirolimusem implantowano u 69% chorych, BMS u 31%. W grupie leczonej kardiochirurgicznie średnio wszczepiono 2,9 pomostu. U 84% chorych użyto lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej, 17% chorych miało implantowane co najmniej 2 pomosty tętnicze, a u 31% chorych nie stosowano krążenia pozaustrojowego.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u porównywalnej liczby chorych w grupach. Zgon, zawał i udar stwierdzono u 26(10,5%) chorych leczonych kardiochirurgicznie i u 33(13,0%) chorych leczonych PCI (HR 1,25; 95% CI 0,75-2,09; p = 0,393). Zmarło po 8(3,2%) chorych w grupach, zawał rozpoznano u 14(5,7%) vs 25(9,8%) chorych, a udar stwierdzono u 7(2,8%) vs 1(0,4%) chorych odpowiednio w grupach.

Drugorzędowy punkt końcowy: wystąpił istotnie statystycznie częściej w grupie leczonej inwazyjnie. MACCE stwierdzono u 28(11,3%) chorych w grupie leczonej kardiochirurgicznie i u 49(19,3%) chorych w grupie leczonej inwazyjnie (HR 1,77; 95% CI 1,11-2,82; p = 0,016). Ponownie zabieg rewasku

laryzacyjny wykonano u 5(2,0%) vs 30(11,8%) chorych odpowiednio w grupach (p < 0,001). W podgrupie z implantowanym DES, MACCE obserwowano u 18,0% chorych (p = 0,14 w porównaniu do grupy CABG).

Duże krwawienia obserwowano u 15(6,1%) chorych w grupie leczonej kardiochirurgicznie i u 3(1,2) w grupie PCI (HR 0,19; 95% CI 0,06-0,67; p = 0,009).

Po roku 88,5% chorych nie miało objawów dławicowych w grupie leczonej chirurgicznie, natomiast w grupie w której wykonano PCI tylko 71,3% chorych (p = 0,001).

Jednoroczne wyniki badania wskazują, że przezskórne zabiegi inwazyjne nie są porównywalne z leczeniem kardiochirurgicznym u chorych z cukrzycą i chorobą wieńcową wielonaczyniową.