Wstęp. Cel badania
Leczenie fibrynolityczne lekami nowej generacji jest w dalszym ciągu skuteczne u około 60% chorych. Zabieg koronaroplastyki jest skuteczne u około 95% chorych z niskim odsetkiem ponownego zamknięcia naczynia. Opóźnienie spowodowane okresem transportu chorego jak i organizacja przekazywania chorego do badania angiograficznego powoduje przedłużenie okresu reperfuzji naczynia. Celem pracy była ocena porównująca stosowanie leczenia fibrynolitycznego samego lub z następnie wykonanym zabiegiem PCI.
Chorzy z objawami bólowymi w klp trwającymi ≥30 minut i <6 godzin z uniesieniem odcinka ST ≥1 mm w dwóch odprowadzeniach ekg lub świeżym LBBB i następującymi czynnikami wysokiego ryzyka: 1. zawał ściany przedniej z uniesieniem ST ≥2mm w odprowadzeniach przedsercowych 2. zawał nie przedniej ściany z uniesieniem ST ≥1mm w ośmiu odprowadzeniach lub obniżeniem lub oba lub suma uniesień >20mm 3. klasa Killipa 3 lub 4. SBP<100 mmHg.
Chorzy otrzymywali natychmiast 160 mg ASA do żucia i następnie 325 mg/dz. Randomizacja do grupy leczenia fibrynolitycznego tenecteplazą (TNK) n=84 chorych lub TNK+PCI n=86 chorych. Chorzy mieli wykonany zabieg PCI po badaniu angiograficznym, po stwierdzaniu stenozy >70% i przepływie TIMI 3. Heparynę podawano w bolusie celem uzyskania ACT 250 s. Po zabiegu stosowano klopidogrel 300mg w dawce wstępnej, a następnie 75 mg/dz. W grupie leczonej TNK wskazaniem do wykonania angiografii był przedłużający się ból w klp i utrzymujące się uniesienie ST ≥90 minut po rozpoczęciu leczenia TNK lub pogorszenie stanu hemodynamicznego. TNK stosowana jak w badaniu ASSENT-3. U chorych wykonywano wentrykulografię izotopową po tygodniu i po 30 dniach i próbę wysiłkową po 30 dni od randomizacji.
p=0.07Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon, zawał, nawrót niestabilnej dusznicy lub udar po 6 miesiącach od randomizacji.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: Złożony punkt końcowy wystąpił po 30 dniach u 18(21.7%) chorych z grupy TNK i u 8(9.3%) chorych z grupy leczonej TNK i PCI RR 0.43(95%CI;0.20-0.93) p=0.03. Po 6 miesiącach wynik był podobny u 20(24.4%) chorych vs 10(11.6%) chorych RR 0.48 (95%CI:0.24-0.96) p=0.04. poszczególne punkty składowe:
|
|
TNK |
TNK+PCI |
|
|
zgon |
3.7% |
3.5% |
|
|
zawał |
14.6% |
5.8% |
p=0.07 |
|
nawrót dławicy |
20.7% |
8.1% |
p=0.03 |
|
udar |
1.2% |
1.2% |
|
Drugorzędowy punkt końcowy: krwawienie obserwowano u 7.1% chorych z grupy TNK i u 8.1% chorych w czasie leczenia skojarzonego TNK+PCI RR 1.44 (95%CI;0.40-3.25) p=1.0. Frakcja wyrzutowa LV w ocenie tygodniowej i po 30 dniach była podobna w grupach.
Wnioski
U chorych z wysokim ryzykiem w przebiegu STEMI stosowanie TNK+angioplastyka zmniejsza ryzyko nawrotu niedokrwienia w porównaniu do samego leczenia fibrynolitycznego i nie wiąże się takie postępowanie z wzrostem częstości poważnych krwawień.
Le May MR, Wells GA, Labinaz M, Davies RF, Turek M, Leddy D, Maloney J, McKibbin T, Quinn B, Beanlands RS, Glover C, Marquis JF, O'Brien ER, Williams WL, Higginson LA. Combined angioplasty and pharmacological intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction (CAPITAL AMI study). J Am Coll Cardiol. 2005 Aug 2, 46(3), 417-424. [PMID]: 16053952.
drukuj
