Migotanie przedsionków i niewydolność serca są często współistniejącymi schorzeniami. U chorych z migotaniem przedsionków u których doszło do rozwoju niewydolności serca stwierdza się więcej objawów klinicznych i gorszą jakość życia jak i grosze rokowanie, podobnie jak u chorych z niewydolnością serca u których rozwinęło się migotanie przedsionków. Optymalna strategia postępowania u chorych z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków nie jest określona, gdyż w dużych randomizowanych badaniach oceniających strategie utrzymania rytmu zatokowego lub utrzymania rytmu serca u chorych z migotaniem przedsionków, do badania nie włączano chorych z niewydolnością serca. Badania kliniczne wskazują, że utrzymanie rytmu zatokowego u chorych z niewydolnością serca poprawia funkcję lewej komory, wydolność fizyczną, jakość życia i zmniejsza śmiertelność.

 

Ocena utrzymania rytmu zatokowego u chorych z niewydolnością serca.

Grupę badaną stanowiło 61 chorych w wieku ≥ 18 lat, z utrzymującym się migotaniem przedsionków i w co najmniej II klasie NYHA niewydolności serca, z dysfunkcją skurczową potwierdzoną badaniem echokardiograficznym.

Randomizacja do grupy w której dążono do utrzymania częstości rytmu serca (n = 31 chorych) lub do grupy w której dążono do utrzymania rytmu zatokowego (n = 30 chorych). Celem utrzymania częstości rytmu serca stosowano u chorych digoksynę i BB z docelową czynnością serca < 80 bpm w spoczynku i < 100 bpm w czasie testu korytarzowego. W celu utrzymania rytmu zatokowego włączano do leczenia amiodaron (3 razy dziennie w pierwszym miesiącu leczenia, dwa razy dziennie w drugim i raz dziennie w trzecim). Jeżeli nie powrócił rytm zatokowy po 2 mies. leczenia u chorych wykonywano kardiowersję. Wszyscy chorzy otrzymywali warfarynę celem uzyskania INR w granicach 2,0-3,0. Kontrolne badania co 4 mies. W czasie kontrolnych wizyt oceniano czynność serca w spoczynku i w czasie testu 6 min. chodu. (6-minute walk test, 6-MTW). Po roku kontrolowano stężenie N-końcowego fragmentu prohormonu BNP (NT-proBNP) i wykonywano badanie echokardiograficzne. Kwestionariuszowo oceniano zmiany jakości życia za pomoca kwestionariusza SF-36 (Short Form 36) i MLWHF (Minnesota Living With Heart Failure).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: jakość życia oceniania kwestionariuszem SF-36 po roku leczenia.

Drugorzędowy punkt końcowy: liczba chorych z rytmem zatokowym, stężenie NT-proBNP, zmiany w 6-MWT i ocena jakości życia kwestionariuszem MLWHF.

Średni wiek chorych wyniósł 72 lat, mężczyźni stanowili 84% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 70% chorych, dusznicę bolesną u 50%, cukrzycę u 24%, incydenty mózgowe u 22%. Palacze – 61% badanych (palący obecnie lub w przeszłości). Średni BMI – 29,5 kg/m².

Średni czas utrzymywania się migotania przedsionków – 14 mies. W II klasie NYHA niewydolności serca była 80% badanych, w III klasie – 20%. W grupie w której dążono do utrzymania częstości serca, docelowe wartości rytmu serca osiągnęło 90% chorych. Digoksynę i BB stosowało 84 i 90 % chorych odpowiednio. Średni rytm serca w spoczynku wynosił 70 bpm, a po wysiłku 87 bpm po roku leczenia. W grupie w której dążono do przywrócenia rytmu zatokowego, po leczeniu amiodaronem rytm zatokowy przywrócono u 20% chorych. U pozostałych wykonano kardiowersje elektryczną. Po roku migotanie przedsionków stwierdzono u 34% chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w grupie chorych u których dążono do przywrócenia rytmu zatokowego poprawa jakości życia była większa niż w grupie w której dążono do utrzymania częstości rytmu serca. Poprawa była istotnie statystycznie większa dla całego testu (p = 0,02), dla panelu oceniającym sprawność umysłową (p = 0,05) i sprawność fizyczną (p = 0,029). Nie wykazano poprawy w ocenie MLWHF. W analizie podgrup wykazano, że w grupie chorych u których utrzymywał się rytm zatokowy po roku leczenia poprawę w jakości życia obserwowano zarówno w teście SF-36 (p = 0,022) jak i w teście MLWHF (p = 0,04).

Drugorzędowy punkt końcowy: wydolność fizyczna oceniana w teście 6-MWT była podobna w badaniu wyjściowym jak i po roku obserwacji w badanych grupach. W podgrupie chorych z rytmem zatokowym po roku leczenia przebyta odległość w badaniu kontrolnym wzrosła o 21 m, w porównaniu do zmniejszenia przebytej odległości o 10 m w grupie w której dążono do utrzymania rytmu serca (p = 0,048).

Stężenie NT-proBNP wyjściowo w grupie w której dążono do utrzymania rytmu serca i w grupie w której dążono do utrzymania rytmu zatokowego wynosiło 1835 vs 1285 pg/ml. Po roku stężenie NT-proBnp odpowiednio w grupach wyniosło 1480 vs 685 pg/ml. Średnie obniżenie stężenia peptydu natriuretycznego było istotnie statystycznie większe w grupie w której dążono do utrzymania rytmu zatokowego (p = 0,047). Jeszcze większą różnicę obserwowano w podgrupie chorych z rytmem zatokowym po roku leczenia w porównaniu do grupy w której utrzymywano częstość rytmu serca (p = 0,005).

Utrzymanie rytmu zatokowego u chorych z migotaniem przedsionków i niewydolnością serca poprawia jakość życia chorych i wydolność fizyczną chorych w porównaniu do chorych u których dążono do utrzymania częstości rytmu serca.