Chirurgiczna endarterektomia (carotid endarterectomy, CEA) z użyciem systemu protekcyjnego jest znacznie korzystniejszym postępowaniem niż stentowanie naczyń szyjnych (carotid artery stenting, CSA) w prewencji udaru u chorych objawowych i bezobjawowych ze zmianami w tętnicach szyjnych. Jednak u części chorych z wysokim ryzykiem leczenia chirurgicznego, stentowanie naczyń wydaje się korzystniejszą strategią postępowania. Głównym celem obu metod leczenia jest zapobieganie udarom mózgu w obserwacji wieloletniej.

 

Trzyletnie wyniki badania CABERNET z oceną bezpieczeństwa i skuteczności stentu NexStent i systemu do protekcji dystalnej FilterWire EX/EZ w grupie chorych wysokiego ryzyka leczenia chirurgicznego,

Grupę badaną stanowiło 454 chorych w wieku ≥18 lat ze zmianami w tętnicach szyjnych, spełniających kryteria wysokiego ryzyka zabiegu chirurgicznego (restenoza po endarterektomii, zmiany dwustronne, zamknięcie tętnicy przeciwstawnej, porażenie nerwu krtaniowego, przebyte leczenie radiacyjne lub chirurgiczne okolicy szyi, mała ruchomość kręgosłupa szyjnego, tracheotomia lub przetoka tchawicy). Chorzy objawowi po przebytym udarze, TIA, zaburzeniach widzenia jednostronnego w ostatnich 180 dniach, ze zwężeniem tętnicy szyjnej ≥50% w ocenie angiograficznej. Chorzy bezobjawowi ze zwężeniem ≥60% w ocenie angiograficznej. Zmiany zlokalizowane w tętnicy szyjnej wewnętrznej, wspólnej lub rozwidleniu, o długości ≤30 mm, możliwe do stentowania jednym stentem. Wielkość światła naczynia 4–9 mm w części dystalnej i 3,5–5,5 mm w części proksymalnej z możliwością przejścia zmiany cewnikiem z filtrem.

U chorych wykonywano badanie tomograficzne lub rezonans magnetyczny w okresie 60 dni i badanie ultrasonograficzne (duplex) tętnic szyjnych w okresie 30 dni przed zabiegiem. Stan neurologiczny oceniano w skali NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), Bartela i zmodyfikowanej skali Rankina przed zabiegiem, w ciągu 24 godzin po zabiegu i w przypadku pojawienia się powikłań neurologicznych. Wszyscy chorzy otrzymywali 325 mg ASA dziennie, 75–150 mg klopidogrelu przez 2–3 dni przed zabiegiem, lub 450 mg co najmniej 4 godziny przed zabiegiem (w przypadku nietolerancji na klopidogrel podawano tiklopidynę w dawce 250 mg dwa razy dziennie przez 2 dni przed zabiegiem). W czasie zabiegu podawano UFH celem wydłużenia ACT >275 sekund oraz stosowano system FilterWire EX/EZ w protekcji obwodowej i samorozprężany stent nitinolowy – NexStent. Po zabiegu stosowano ASA i klopidogrel przez co najmniej 30 dni. Kontrolne badania po 1., 6. i 12. miesiącu, a następnie corocznie przez 3 lata.

Punkt końcowy: zgon, udar, zawał i ponowna rewaskularyzacja naczynia w ciągu trzech lat.

Średni wiek chorych wynosił 72 lata, 65% badanych stanowili mężczyźni.

Bez objawów klinicznych było 76% chorych, anatomiczne czynniki ryzyka miało 64% chorych, a 78% chorych było w wieku poniżej 80 lat. Średnia długość zmiany 15 mm.

Po 3 latach ponownie oceniono 84% chorych.

Punkt końcowy: po 3 latach udar stwierdzono u 7,2% chorych, roczne ryzyko wystąpienia udaru wynosiło 1,3%. Rozległy udar rozpoznano u 2,8% chorych, a po stronie zgodnej z wykonywanym zabiegiem u 4,8%. Połowę wszystkich zdarzeń zaobserwowano w okresie okołozabiegowym. Zmarło 17,7% chorych, zawał rozpoznano u 7,1%, a ponowną rewaskularyzację naczynia wykonano u 4,4%.

Rozległy udar zaobserwowano u 1,9% chorych bezobjawowych i u 5,7% chorych objawowych (p=0,03). Również udar i zgon z przyczyn neurologicznych częściej obserwowano w grupie chorych objawowych. Natomiast punkt złożony wystąpił z jednakową częstością w obu grupach chorych. U 3,2% chorych, którzy nie przekroczyli 80. roku życia rozpoznano udar po stronie zgodnej z wykonywanym zabiegiem, a w grupie chorych w wieku >80 lat – u 10,7% (p=0,002). Również odpowiednio w grupach zmarło 14,8% v. 28,0% chorych (p=0,006).

 

Po trzech latach lepsze wyniki po implantacji stentu z użyciem systemu protekcyjnego obserwuje się zarówno w grupie chorych bezobjawowych jak i w grupie chorych poniżej 80. roku życia ze zwężeniem tętnicy szyjnej i wysokim ryzykiem zabiegu chirurgicznego.