Wstęp

Dowieńcowe podanie komórek macierzystych szpiku (bone marrow cell, BMC), kilka dni po przebytym zawale mięśnia sercowego, jest wykonalne i prawdopodobnie bezpieczne. Wyniki kliniczne uzyskane w badaniach są rozbieżne od pokazujących poprawę w kurczliwości globalnej i regionalnej, poprzez poprawę w kurczliwości regionalnej do braku poprawy po zastosowanym leczeniu. Rozbieżności te mogą wynikać z różnych metod przygotowania komórek i momentu ich podania. Opublikowana ostatnio metaanaliza badań wskazuje na umiarkowaną poprawę funkcji serca po przebytym zawale serca po podaniu BMC. Badania oceniające funkcje serca po podaniu BMC były w większości obserwacjami krótkoterminowymi. Brak jest badań oceniających wyniki leczenia w dłuższym okresie.

Typ badania

Prospektywne, z randomizacją, jednoośrodkowe, przeprowadzone metodą próby otwartej, z grupą kontrolną.

Grupę badaną stanowiło 60 chorych leczonych angioplastyką wieńcową z powodu zawału serca z uniesieniem odcinka ST (ST segment evaluation myocardial infarction, STEMI) z hypokinezą lub akinezą w obszarze obejmującym więcej niż 2/3 ściany przednio-przegrodowej, bocznej i/lub dolnej.

Chorzy byli włączani do badania w okresie do 5 dni od wystąpienia STEMI, skutecznie leczonego angioplastyką wieńcową z implantacją stentu. Randomizacja do grupy kontrolnej (n=30) lub grupy otrzymującej dowieńcowo BMC (n=30). Po randomizacji wykonywano MRI w celu oceny objętości końcoworozkurczowej (left ventricular end-diastolic volumen, LVEDV) i końcowoskurczowej (left ventricular end-systolic volumen, LVESV), frakcji wyrzutowej (EF) oraz masy lewej komory. Chorym z grupy BMC pobierano szpik, który poddawano oczyszczeniu z krwinek czerwonych i płytek. Po 6–8 godzinach od pobrania, opracowany szpik podawano do tętnicy odpowiedzialnej za zawał. W celu uzyskania w mikrokrążeniu maksymalnej koncentracji podanych komórek, po ich wstrzyknięciu wykonywano przedłużone inflacje balonu w stencie (4–5 razy po 2,5–4 minut). Kontrolne badania MRI wykonywano po 6, 18 i 61 miesiącach.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiany w EF.

Drugorzędowy punkt końcowy: zmiany w LVEDV, LVESV, masie lewej komory, kurczliwości regionalnej i grubości ścian.

W ciągu 5 lat zmarło 4 chorych (po 2 chorych w grupach), zawał serca stwierdzono u 2 chorych (po jednym chorym w każdej z grup), szpitalnie leczono z powodu niewydolności serca 3 chorych w grupie kontrolnej i 2 chorych w grupie, w której podano BMC. Łącznie MACE (major adverse cardiac events) stwierdzono u 6 vs. 5 chorych odpowiednio w grupach. Ponowną rewaskularyzację naczynia odpowiedzialnego za zawał wykonano u 4 chorych w grupie kontrolnej i u 6 chorych w grupie w której podano BMC.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: po 5 latach zaobserwowano spadek EF w obu grupach. W grupie kontrolnej EF uległa obniżeniu o 3,3% a w grupie, w której podano BMC o 2,5% (p=0,30).

Drugorzędowy punkt końcowy: nie stwierdzono różnicy pomiędzy grupami w indeksie LVEDV i LVESV. Po 5 latach indeks LVEDV wynosił 89,0 ml/m² w grupie kontrolnej i 98,0 ml/m² w grupie leczonej (p=0,29), a LVESV odpowiednio 48,7 vs. 55,1 ml/m² (p=0,42). Indeks masy lewej komory nie różnił się pomiędzy grupami w 5-letniej obserwacji (72,2 vs. 76,9 g/m², p=0,44). Nie stwierdzono również różnic grubości ścian w obszarze zawału i w strefie przejściowej lewej komory. Także kurczliwość strefy zawału i obszaru przejściowego była podobna w grupach.

W podgrupie chorych z pełnościennym zawałem serca o wielkości mniejszej niż średnia w całej grupie, podanie BMC nie poprawiło EF po 5 latach obserwacji. Natomiast w grupie chorych z zawałem większym niż średnia w grupie, zaobserwowano poprawę w EF. W tej podgrupie grupy kontrolnej EF uległo obniżeniu o 8,4%, a w grupie, w której podano BMC wzrosło o 0,7% (p=0,04). Obserwacja ta potwierdza wcześniejsze dane, gdyż poprawę EF w grupie z rozległym zawałem pełnościennym obserwowano zarówno po 6 jak i po 18 miesiącach od podania BMC.

Wnioski

Jednorazowe dowieńcowe podanie BMC nie poprawia frakcji wyrzutowej chorych z STEMI z zachowana funkcją skurczową. Korzyść z takiego postępowania osiągają chorzy z rozległym zawałem pełnościennym, ale wyniki te wymagają potwierdzenia w badaniu randomizowanym.