W obecnych zaleceniach u chorych z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation, AF) celem przywrócenia rytmu zatokowego proponuje się wykonywać kardiowersję energią 200J w przypadku impulsu jednofazowego, chociaż energia 360J jest bardziej skuteczna w przypadku przywrócenia rytmu zatokowego w długotrwającym AF. Sugeruje się również że początkowa energia może być 200J w przypadku impulsu dwufazowego w długotrwającym migotaniu. Brak jest danych mówiących o wielkości użytej energii, a obserwowanych powikłaniach antyarytmicznych i uszkodzeniu mięśnia sercowego określanego wielkością uwolnionych troponin. W praktyce używa się większych energii celem zmniejszenia liczby kolejnych wstrząsów.

 

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa dwóch protokołach postępowania, protokołu ze wzrastającymi dawkami energii i protokołu opartym na stałych dawkach energii w przypadku kardiowersji wykonywanej impulsem dwufazowym.

Grupę badaną stanowiło 380 chorych, z przetrwałym AF kierowanych do planowej kardiowersji.

Randomizacja do dwóch grup chorych, do grupy w której kardiowersję wykonywano według protokołu o wzrastającej energii 100J/150J/200J/200J (n = 193 chorych) lub do grupy w której kardiowersje wykonywano według protokołu ze stałą energią impulsu dwufazowego 200J/200J/200J (n = 187 chorych). Impuls powtarzano w przypadku nie uzyskania rytmu zatokowego po 30 sek. od wykonania kardiowersji. Przerwa pomiędzy poszczególnymi impulsami trwała co najmniej 1min. Czas trwania procedury liczono od momentu przyłożenia elektrod do klatki piersiowej do uzyskania rytmu zatokowego.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: powrót rytmu zatokowego, czas trwania procedury.

Średni wiek chorych wyniósł 67 lat, mężczyźni stanowili 65% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 59% chorych, dusznicę bolesną u 31%, wada zastawkowa u 11%, dysfunkcja tarczycy u 11%, cukrzycę u 5%, przebyty udar u 1%. Średni BMI – 28 kg/m². Średni wartość EF – 51%. Średni czas trwania AF – 6 mies. Średni wymiar lewego przedsionka – 47 mm.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: powrót rytmu zatokowego po pierwszym wstrząsie obserwowano u 48% chorych w grupie w której wykonywano procedurę według protokołu o wzrastając energii impulsu i u 71% chorych w grupie w której wykonywano procedurę według protokołu o stałej energii impulsu (p < 0,01). Po drugim u 80 vs 83% chorych, po trzecim u 87 vs 88% chorych odpowiednio w grupach. Po czwartym wstrząsie w grupie w której wykonywano procedurę według protokołu o wzrastając energii impulsu rytm zatokowy powrócił u 89% chorych.

Różnica w liczbie chorych u których uzyskano rytm zatokowy była widoczna w podgrupie chorych z nadwagą lub otyłością (BMI > 25 kg/m²). Po pierwszym wstrząsie nie było różnic pomiędzy protokołami w przypadku chorych z BMI < 25 kg/m². Rytm zatokowy powrócił u 59% chorych w grupie w której wykonywano procedurę według protokołu o wzrastając energii impulsu i u 50% chorych w grupie w której wykonywano procedurę według protokołu o stałej energii impulsu. Natomiast w przypadku chorych z BMI > 25 kg/m² różnica pomiędzy grupami była istotna statystycznie. Rytm zatokowy powrócił u 44 vs 75% chorych (p < 0,001).

W grupie w której wykonywano procedurę według protokołu o wzrastając energii impulsu średnio wykonano 1,88 wstrząsów, a w grupie w której wykonywano procedurę według protokołu o stałej energii impulsu – 1,46 (p < 0,01), chociaż łączna energia użyta w czasie procedur była większa w grupie z protokołem o stałej energii impulsu (202 vs 251J, p < 0,01). Czas trwania procedury był podobny w grupach (7 vs 8 min).

 

Strategie postępowania oparte o protokół o wzrastającej energii impulsu lub o stałej energii impulsu są strategiami o porównywalnej skuteczności. U chorych z nadwagą i otyłością wykonanie kardiowersji o wyższej energii impulsu jest skuteczniejszą metodą postępowania.