Stenty pokryte lekami antyproliferacyjnym (drug eluting stent, DES) są skuteczniejsze niż stenty klasyczne (bare metal stent, BMS) w zmniejszaniu ryzyka restenozy i ponownych rewaskularyzacji. Implantacja DES nie wpływa natomiast  na częstość  zgonów i zawałów w obserwacjach krótko- i średnioterminowych. Lek antyproliferacyjny uwalniany po implantacji DES opóźnia endotelializację, natomiast nierozpuszczalny, pozostający na stencie polimer może indukować reakcje nadwrażliwości, co w efekcie stwarza warunki do niepełnego wygojenia się miejsca stentowanego i zakrzepicy. Z tego powodu dotychczasowe zalecenia dotyczące prewencji późnej zakrzepicy w stencie po implantacji DES nakazywały przez 3 miesiące po implantacji stentu pokrytego sirolimusem i przez 6 miesięcy po implantacji stentu pokrytego paklitakselem stosowanie dwóch leków przeciwpłytkowych w tym klopidogrelu. Nie jest znana jednak częstość występowania zakrzepicy i poważnych powikłań klinicznych w okresie długoterminowej obserwacji po odstawieniu drugiego leku przeciwpłytkowego.

 

Ocena częstości zgonów, zawałów i zakrzepicy w stencie po implantacji DES w porównaniu z BMS w okresie obserwacji długoterminowej.

Randomizacja do grupy, w której implantowano DES (uwalniający sirolimus lub paklitaksel) (n = 502 chorych) lub BMS (stent kobaltowo-chromowy – VISION; n = 244 chorych). U wszystkich chorych przerwano leczenie klopidogrelem po 6 miesi. leczenia. Protokół badania nie zakładał rutynowego wykonania angiografii po zakończeniu okresu obserwacyjnego. Koronarografię wykonywano tylko w przypadkach klinicznie uzasadnionych.

Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy: zgon i zawał w obserwacji od 7 do 18 mies. po PCI

Średni wiek chorych 63 lat, mężczyźni stanowili 79% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 67% chorych, stabilną dusznicę bolesną u 42%, niestabilną u 37%, zawał z uniesieniem odcinka ST u 21%, przebyty zawał u 27%, przebytą PCI u 16%, CABG u 12%, cukrzycę stwierdzono u 18%, hiperlipidemię u 77%.

Chorobę wielonaczyniową stwierdzono u 67% chorych. Zmiana w tętnicy zstępującej przedniej – 51% chorych, w okalającej – 31%, w prawej tętnicy wieńcowej – 35%, w pomostach – 5%. Liczba wszystkich stentowanych zmian 1133 (DES – 767 zmian, BMS – 366 zmian). Liczba stentów implantowana u jednego chorego – 1.9. Średnia długość zmiany – 33 mm. Antagonistów receptora GP IIb/IIIa stosowano u 26% chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił istotnie statystycznie częściej po implantacji DES niż po implantacji BMS – 24 chorych (4,9%) vs 3 chorych (1,3%) (p = 0,01). Liczba zgonów w grupie DES – 6 chorych (1,2%), nie odnotowano zgonów po implantacji BMS (p = 0,09).Liczba zawałów w grupie DES u 20 chorych (4,1%) vs 3 chorych (1,3%) w grupie BMS (p = 0,04).

Rewaskularyzacja u 22 chorych (4,5%) w grupie DES vs 16 chorych (6,7%) chorych w grupie BMS (p = 0,21). Częstość zgonów, zawałów i rewaskularyzacji porównywalna w obu grupach – 9,3% vs 7,9% chorych. W analizie wieloczynnikowej wykazano, że implantacja DES zwiększała ryzyko zgonu lub zawału (HR 2,2; 95% CI 1,1-4,7; p = 0,03) i zmniejszała ryzyko rewaskularyzacji (HR 0,52; 95% CI 0,33-0,85; p = 0,009).

Potwierdzoną angiograficznie zakrzepicę stwierdzono u 7 chorych (1,4%) w grupie DES i u 2 chorych (0,8%) w grupie BMS (p = 0,5), natomiast liczba wszystkich powikłań związanych z zakrzepicą wynosiła 13(2,6%) w grupie DES vs 3(1,3%) w grupie BMS (p = 0,14). Średni czas do wystąpienia zakrzepicy w stencie wyniósł 116 dni (15-362 dni).

W analizie wieloczynnikowej wykazano, że przebycie zawału (OR 3,5, p = 0,01), potrzeba kliniczna podania blokerów receptora GP IIb/IIIa (OR 3,9, p = 0,006), stentowanie rozgałęzień (OR 4,0, p = 0,05) i stentowanie pomostów żylnych (OR 6,3, p = 0,0001) są czynnikami zwiększającymi ryzyko zakrzepicy w stencie.

Po przerwaniu leczenia klopidogrelem, korzyści wynikające z implantacji stentu uwalniającego lek antyproliferacyjny są osłabione przez wzrost ryzyka późnych zgonów lub zawałów, prawdopodobnie w przebiegu późnej zakrzepicy w stencie.