Optymalne leczenie chorych z cukrzycą z potwierdzoną angiograficznie choroba wieńcową pozostaje w dalszym ciągu kwestią otwartą. Rewaskularyzacja naczyń wieńcowych zmniejsza liczbę zawałów i zgonów u chorych wysokiego ryzyka lub w ostrych zespołach wieńcowych. Natomiast u chorych z umiarkowanymi, łagodnymi lub bezobjawowych wyniki uzyskane po rewaskularyzacji naczyń są rozbieżne. Badania te nie oceniały chorych z cukrzycą z wysokim lub umiarkowanym ryzykiem niedokrwienia serca. Wzrost stężenia insuliny powiązany jest z ryzykiem wystąpienia zdarzeń niepożądanych, a kontrola hiperglikemii z obniżeniem insulinooporności bardziej niż leczenie insuliną poprawia wyniki leczenia. Wyniki ostatnich badań podważają jednak powyższe obserwacje i wskazują na ograniczoną korzyść przy stosowaniu tiazolidinedionów i gorsze wyniki leczenia w przypadku intensywnej kontroli hiperglikemii, która to strategia jest zalecana przez American Diabetes Association (ADA).

 

Ocena dwóch strategii postępowania, leczenia farmakologicznego choroby wieńcowej w porównaniu do leczenia inwazyjnego przezskórnego (percutaneous coronary intervention, PCI) lub kardiochirurgicznego (coronary artery bypass grafting, CABG) i intensywnej terapii insuliną (lub lekami zwiększającymi ich wydzielanie - pochodne sulfonylomocznika) lub lekami zwiększającymi wrażliwość na insulinę (biguanidy, tiazolidinediony).

Grupę badaną stanowiło 2368 chorych z rozpoznaną cukrzycą typu 2 i chorobą wieńcową z udokumentowanym angiograficznie zwężeniem naczynia nasierdziowego (≥ 50% z dodatnim testem wysiłkowym, ≥ 70% z objawami dławicowymi). Wszyscy chorzy byli zakwalifikowani do leczenia PCI i CABG. Do badania nie włączano chorych po przebytych zabiegach inwazyjnych, wymagających pilnej rewaskularyzacji i z chorobą pnia, z stężeniem glikolizowanej hemoglobiny > 13%.

Randomizacja do grupy leczonej inwazyjnie (n = 953 chorych) lub farmakologicznie (n = 991 chorych), oraz do grupy leczonej insuliną (lub lekami zwiększającymi ich wydzielanie) (n = 967 chorych)  lub lekami zwiększającymi wrażliwość na insulinę (n = 977 chorych)  z docelowym obniżeniem stężenia glikolizowanej hemoglobiny < 7,0%. Chorzy włączeni do grupy leczonej inwazyjnie mieli wykonywany zabieg rewaskularyzacji w ciągu 4 tyg. po randomizacji. Natomiast w grupie leczonej farmakologicznie do leczenia inwazyjnego kierowano w przypadku progresji dusznicy lub po rozpoznaniu ostrego zespołu wieńcowego. Wszyscy chorzy byli leczeni farmakologicznie zgodnie z zaleceniami dotyczącymi leczenia dusznicy bolesnej. Docelowe stężenie hemoglobiny glikolizowanej < 7,0% było zalecane w obu strategiach leczenia farmakologicznego, jak też obniżenie stężenia LDL < 100 mg/dl i ciśnienia tętniczego ≤ 130/80 mm Hg. W przypadku utrzymywania się stężenia hemoglobiny glikolizowanej >8,0% można była stosować leki przeciwcukrzycowe z innych grup terapeutycznych. Chorych zachęcano do przerwania nałogu palenia tytoniu, spadku masy ciała i zwiększenia wysiłków fizycznych. Kontrolne badania co miesiąc przez pierwsze 6 mies., a następnie co 3 mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgony z każdej przyczyny.

Drugorzędowy punkt końcowy: punkt złożony: zgon, zawał i udar.

Średni wiek chorych wyniósł 62 lat, mężczyźni stanowili 70% badanych. Przebyty zawał stwierdzono u 32%, przebyte rewaskularyzacje u 24%, niewydolność serca u 7%, incydenty mózgowe u 10%, chorobę naczyń obwodowych u 24%. Palacze – 28% badanych. Średnia wartość EF – 57%, < 50% u 17,5% chorych. Średnie stężenie hemoglobiny glikolizowanej – 7,7%.

Dusznicę bolesną stabilną rozpoznano u 51% chorych, dusznice niestabilną u 9,5%, u pozostałych chorych ekwiwalent dławicy lub chorzy bezobjawowi. Średni czas trwania cukrzycy 10,4 lat.

Po 5 latach obserwacji rewaskularyzację wynikająca z objawów klinicznych wykonano u 42,1% chorych w grupie leczonej farmakologicznie. Większość chorych stosowała leki przeciwcukrzycowe przez cały okres obserwacji, ale 11,8% chorych w grupie leczonej insulina lub lekami zwiększającymi wydzielanie insuliny i 43,4% chorych w grupie stosującej leki zwiększającej wrażliwość na insulinę musiała stosować leki z innych grup celem osiągnięcia docelowego stężenia hemoglobiny glikolizowanej. W grupie leczonej insuliną lub zwiększającej wydzielanie insuliny, insulinę stosowało 60,7% chorych a pochodne sulfonylomocznika 52,0%. W grupie leczonej lekami zwiększającymi wrażliwość na insulinę, metformin otrzymywało 74,6% chorych, a tiazolidinediony – 62,1%. Po 3 latach 40,0% chorych w grupie leczonej insuliną lub lekami zwiększającymi wydzielanie insuliny i 55% chorych obserwacji  grupie leczonej lekami zwiększającymi wrażliwość na insulinę

osiągnęło docelowe stężenie hemoglobiny glikolizowanej (p < 0,001). Docelowe wartości hemoglobiny glikolizowanej, LDL i ciśnienia tętniczego osiągnęło 22,0% vs 34,8% chorych odpowiednio w grupach (p < 0,001).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami w liczbie zgonów po 5 latach obserwacji. Żyło 88,3% chorych w grupie leczonej inwazyjnie i 87,8% chorych w grupie leczonej farmakologicznie (p = 0,97). W grupie leczonej insuliną lub lekami zwiększającymi wydzielanie insuliny 87,9% chorych, a w grupie leczonej lekami zwiększającymi wrażliwość na insulinę 88,2% chorych (p = 0,89).

W podgrupie chorych kierowanych do leczenia inwazyjnego przezskórnego żyło po 5 latach 89,8% chorych, a w grupie leczonej farmakologicznie 89,2% chorych (p = 0,48). W podgrupie kierowanej do CABG żyło odpowiednio w grupach 86,4 vs 83,6% chorych (p = 0,33)

Drugorzędowy punkt końcowy: podobnie liczba poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych była podobna w grupach. Nie stwierdzono niepożądanych zdarzeń u 77,2% chorych w grupie leczonej inwazyjnie i 75,9% chorych w grupie leczonej farmakologicznie (p = 0,70). W grupie leczonej insuliną lub lekami zwiększającymi wydzielanie insuliny u 75,4% chorych, a w grupie leczonej lekami zwiększającymi wrażliwość na insulinę u 77,7% chorych (p = 0,13).

W podgrupie chorych kierowanych do leczenia inwazyjnego przezskórnego po 5 latach nie stwierdzono poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u 78,9% chorych, a w grupie leczonej farmakologicznie 77,0% chorych (p = 0,15). W podgrupie kierowanej do CABG liczba chorych bez zdarzeń niepożądanych była istotnie statystycznie większa w porównaniu do grupy leczonej farmakologicznie (77,6 vs 69,5% chorych, p = 0,01).

Również w 4 podgrupach: leczonych rewaskularyzacyjnie i otrzymujących lekami zwiększającymi wrażliwość na insulinę w porównaniu do grupy leczonej farmakologicznie i otrzymujących lekami zwiększającymi wrażliwość na insulinę, oraz leczonych rewaskularyzacyjnie i otrzymujących insulinę lub leki zwiększające wydzielanie insuliny nie stwierdzono różnic zarówno w ilości zgonów jak i zdarzeń sercowo-naczyniowych. Tylko w podgrupie chorych kierowanych do CABG i leczonych lekami zwiększającymi wrażliwość na insulinę w porównaniu do grupy leczonej farmakologicznie i otrzymujących lekami zwiększającymi wrażliwość na insulinę różnica była istotna statystycznie. Zdarzenia niepożądane obserwowano u 18,7% vs 32,0% odpowiednio w grupach (p = 0,002).

Liczba objawów ubocznych była podobna w grupie. W grupie leczonej insuliną lub lekami zwiększającymi wydzielanie insuliny częściej obserwowano hipoglikemię (u 73,8% chorych) niż w grupie leczonej lekami zwiększającymi wrażliwość na insulinę (53,3% chorych, p < 0,001). Ciężkie hipoglikemie (stężenie glukozy < 50 mg/dl) obserwowano odpowiednio u 9,2 vs 5,9% chorych (p = 0,003). Liczba chorych z noworozpoznaną niewydolnością serca była podobna w grupach (16,6 vs 19,4% chorych, p = 0,09), natomiast liczba chorych z obrzękami obwodowymi była istotnie statystycznie większa w grupie leczonej lekami zwiększającymi wrażliwość na insulinę (51,9 vs 56,6% chorych, p = 0,02).

 

Nie wykazano różnic w dwóch strategiach postępowania, leczenia inwazyjnego choroby wieńcowej w porównaniu do leczenia farmakologicznego i intensywnego leczenia insuliną (lub lekami zwiększającymi ich wydzielanie) w porównaniu z lekami zwiększającymi wrażliwość na insulinę u chorych z cukrzycą.