Wstęp. Cel badania
Niedomykalność aortalna powoduje przeciążenie objętościowe (overload) lewej komory, prowadząc do pogorszenia jej funkcji. Wazodilatatory powodują zmniejszenie objętości fali zwrotnej, objętości początkowej LV (afetrload), napięcia ścian komory co daje poprawę jej funkcji i zmniejszenie masy lewej komory. Stosowanie wazodilatatorów jest zalecane zarówno dla chorych bezobjawowych, z przewlekłą i ciężką niedomykalnością aortalną. Celem pracy była ocena skuteczności enalaprylu i nifedypiny u chorych bezobjawowych z ciężką niedomykalnością aortalną.
Chorzy z niedomykalnością aortalną pozostający w obserwacji ambulatoryjnej, z prawidłową funkcją lewej komory (EF >50%) i ciężką niedomykalnością aortalną. Jako ciężką niewydolność aortalną definiowano: fala zwrotna szersza niż 10 mm, pole powierzchni fali zwrotnej w badaniu kolorowym dopplerem >7 cm2, lub wielkość fali zwrotnej >60% objętości wyrzutowej.
Chorzy randomizowani do grupy otrzymującej 20 mg nifedypiny co 12 godzin n=32 chorych, grupy otrzymującej 20 mg enalaprylu dziennie n=32 chorych i grupy kontrolnej n=31 chorych. Chorzy kontrolowani po miesiącu i co 6 miesięcy w pierwszym roku obserwacji, a następnie raz w roku. W przypadkach pogorszenia chorych kwalifikowano do zabiegu wymiany zastawki według przygotowanego protokołu (dusznica bolesna lub omdlenia lub duszność z objawami niewydolności serca w klasie ≥II NYHA, EF <50%, wymiar końcowoskurczowy >50mm). Przed zabiegiem wymiany zastawki u wszystkich chorych wykonywano badanie koronarograficzne.
Średni wiek chorych 44 lata, mężczyźni stanowili 75% badanych. W ocenie echokardiograficznej wymiar końcoworozkurczowy 65 mm, końcowoskurczowy 44 mm, indeks masy LV 140g/m2, EF 59%. Szerokość fali zwrotnej 11 mm, objętość fali zwrotnej 84 ml. Prawidłowa zastawka u 21 chorych, dwupłatkowa 40 chorych, ze zmianami degeneracyjnymi 23 chorych, z zmianami reumatycznymi 8 chorych.
Nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami w ocenie echokardiograficznej (w tabeli zmiany pomiędzy badaniem wstępnym a końcowym):
|
|
kontrola |
enalapryl |
nifedypina |
|
LVEDD (rozkurczowy) (mm) |
3.9±5 |
2.2±4 |
2.9±4 |
|
LVSDD (skurczowy) (mm) |
2.6±5 |
2.0±4 |
2.1±4 |
|
LVMI (masa LV) (g/m2) |
33±40 |
21±6 |
12±7 |
|
EF (%) |
-2.5±8 |
-1.0±9 |
-1.8±9 |
|
szerokość fali zwrotnej (mm) |
-0.4±3 |
-0.2±3 |
0.2±3 |
|
objętość fali zwrotnej (ml) |
3.3±18 |
4.5±24 |
0.9±20 |
Zastawkę wymieniono u 12(39%) chorych w grupie kontrolnej, 16(50%) chorych w grupie leczonej enalaprylem i 13(41%) chorych w grupie leczonej nifedypiną (p=0.62). Przyczyną wymiany zastawki u 7 chorych były objawy chorobowe, u 15 chorych pogorszenie wyników echokardiograficznych, a u 19 chorych z powodu obu przyczyn. Średni czas do wymiany zastawki wyniósł 5.4±1.9 lat w grupie kontrolnej, 4.2±2.8 lat w grupie leczonej enalaprilem i 5.4±2.3 lata w grupie leczonej nifedypiną. Rok po operacji wymiar końcowoskurczowy, końcoworozkurczowy i EF pozostawały porównywalne pomiędzy grupami chorych operowanych.
Wnioski
Długoterminowe leczenie za pomocą nifedypiny czy enalaprylu nie powoduje opóźnienia w czasie do wymiany zastawki aortalnej u chorych bezobjawowych z ciężką niedomykalnością aortalną. Ponadto, takie leczenie nie zmniejsza objętości fali zwrotnej, objętości lewej komory i nie poprawia funkcji lewej komory.
Evangelista A, Tornos P, Sambola A, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Long-term vasodilator therapy in patients with severe aortic regurgitation. N Engl J Med. 2005 Sep 29, 353(13), 1342-1349. [PMID]: 16192479.
drukuj
