Wstęp. Patogeneza nefropatii cukrzycowej jest wieloczynnikowa, a układ renina-angiotensyna odgrywa kluczową rolę. Proteinuria jest znakiem rozpoznawczy nefropatii cukrzycowej, która charakteryzuje się dodatkowo wzrostem ciśnienia tętniczego, spadkiem GFR i wysokim ryzykiem niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wielkość proteinurii jest związana z ilością zdarzeń sercowo-naczyniowych, natomiast zmniejszenie wielkości proteinurii wiąże się z powolnym wzrostem GFR i opóźnionym rozwojem niewydolności nerek. Nefropatia cukrzycowa pozostaje ważną przyczyną schyłkowej niewydolności nerek (end-stage renal disease, ESRD) dlatego poszukuje się nowych strategii postępowania u chorych.
Cel badania. Ocena zdolności nefroprotekcyjnych aliskirenu, bezpośredniego inhibitora renina stosowanego łącznie z losartanem i innymi lekami celem optymalnego leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych z nefropatią cukrzycową.

Grupę badaną stanowiło 599 chorych w wieku pomiędzy 18 a 85 lat, z cukrzycą typu 2 i nefropatią cukrzycową (w rannym badaniu moczu stosunek stężenia albumin do stężenia kreatyniny >300 mg/g i <3500 mg/g, lub >200 mg/g w przypadku leczenia lekami blokującymi układ renina-angiotensyna). GFR >30 ml/min/1,73 m² wyliczany ze wzoru MDRD.

Randomizacja po okresie 3 mies. trwania próby otwartej badania. W tym okresie chorzy byli leczeni losartanem w maksymalnej dawce 100 mg dziennie i innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi celem uzyskania docelowych wartości BP <130/80 mm Hg. Do dalszej części badania randomizowano chorych którzy uzyskali wartości docelowe BP do grupy otrzymującej 150 mg aliskirenu dziennie, a po następnych 3 mies. dawkę zwiększano do 300 mg dziennie (n=301 chorych) lub do grupy placebo (n=298 chorych). Badanie kontrolne w 13., 12., 8., 4., i 2. tyg. przed randomizacją i 1., 4., 8., 11., 12., 16., i 24 tyg. po randomizacji.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: procentowe obniżenie w rannym badaniu moczu stosunku stężenia albumin do stężenia kreatyniny na zakończenie badania.

Średni wiek chorych wyniósł 59,8 lat w grupie leczonej aliskirenem i 61,8 lat w grupie placebo (p=0,009). Mężczyźni stanowili 71% badanych. Dusznicę bolesną stwierdzono u 15%, przebyty zawał u 6%, neuropatię cukrzycową u 17%, retinopatię cukrzycową u 24,5%, hiperlipidemię u 24,5%, przebyty udar u 3,5%. Palacze - 19% badanych. Średni BMI – 32,5 kg/m², średnia wartość BP - 135/78 mm Hg.
Średni stosunek stężenia albumin do stężenia kreatyniny – 533, stężenie kreatyniny – 1,3 mg/dl i GFR – 68 ml/min. Średnie stężenie glikolizowanej hemoglobiny 8,0% i nie uległo zmianie na koniec badania. Liczba leków przeciwnadciśnieniowych stosowana w leczeniu nadciśnienia tętniczego na koniec badania była porównywalna w grupach.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: po 6 mies. leczenia stosunek stężenia albumin do stężenia kreatyniny w moczu uległ obniżeniu o 20% w grupie leczonej aliskirenem (RR 0,80; 95%CI 0,70-0,91; p<0,001). Po uwzględnieniu wartości SBP na początku badania redukcja wyniosła 18% (RR 0,82; 95%CI 0,72-0,993; p=0,002). Na zakończenie badania wartość BP była niższa o 2/1 mm Hg w grupie badanej w porównaniu do grupy placebo (p=0,07 dla SBP, p=0,08 dla DBP). Obniżenie stosunku stężenia albumin do stężenia kreatyniny >50% obserwowano u 24,7% chorych w grupie leczonej i u 12,5% chorych w grupie placebo (p<0,001).
W większości wyodrębnionych podgrup chorych obserwowano istotną statystycznie korzyść zastosowanego leczenia lub trend w kierunku lepszych wyników. W grupie leczonej aliskirenem obniżenie GFR wyniosło 2,4 ml/min/1,73 m², a grupie placebo 3,8 ml/min/1,73 m² (p=0,07).
Poważne objawy uboczne obserwowano u 9,0% chorych w każdej z grup, z czego 5% chorych przerwało badanie. W grupie placebo zmarło 2 chorych w czasie badania. Hiperkalemię stwierdzono u 5,0% chorych leczonych aliskirenem i u 5,7% chorych w grupie placebo. Hiperkalemię >6,0 mmol/l stwierdzono u 14 chorych w grupie leczonej i u 5 chorych w grupie placebo. W grupie chorych z hiperkalemią badanie przerwano u 5 chorych, a w grupie placebo hiperkalemia miała charakter przejściowy. Innymi objawami ubocznymi stwierdzanymi u podobnego odsetkach chorych w grupach był ból głowy, objawy nieżytu noso-gardła, zawroty głowy.

Wnioski. Aliskiren wykazuje właściwości nefroprotekcyjne niezależnie od obniżenia ciśnienia tętniczego u chorych z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 i nefropatią cukrzycową u których stosowano dodatkowo zlecane leczenie nefroprotekcyjne.