Wewnątrznaczyniowa ultrasonografia (intravascular ultrasound, IVUS) ma przewagę nad badaniem angiograficznym w ocenie wymiaru naczynia, zawartości wapnia i nasileniu zmian w blaszce miażdżycowej. Również badaniem tym można dokładniej ocenić położenie stentu w naczyniu po zabiegu angioplastyki. Jednak tylko w dwóch badaniach oceniających znaczenie badania IVUS w ocenie położenia stentu wykazano przewagę nad badaniem angiograficznym, w dwóch pozostałych wyniki były porównywalne. Z tego powodu znaczenie badania IVUS w ocenie położenia stentu nie jest jasno określone, a rozbieżności nie zostały do końca rozwiane.

 

Porównanie badania IVUS z badaniem angiograficznym w ocenie położenia stentu po zabiegu angioplastyki.

Grupę badaną stanowiło 800 chorych w wieku > 18 lat, kierowanych do planowego zabiegu angioplastyki. U chorych można było implantować jeden lub więcej stentów w naczyniach natywnych lub pomostach, o wymiarze w części dystalnej ≥ 2,5 mm w ocenie angiograficznej. Do badania nie włączano chorych z powikłaniami w czasie zabiegu, z przepływem TIMI < 3 po implantacji stentu.

Randomizacja do grupy w której angiograficznie oceniano położenie stentu (n =406 chorych) lub do grupy w której położenie stentu oceniano w badaniu IVUS (n = 394 chorych). U chorych implantowano stenty metalowe. W grupie oceniającej zabieg angiograficznie, za zabieg zakończony sukcesem uznawano obecność stenozy <10% wymiaru stentu w porównaniu do referencyjnego wymiaru dystalnej części naczynia (poniżej implantowanego stentu). Następnie w próbie zaślepionej oceniano położenie stentu w badaniu IVUS. W przypadku znaczącej dysekcji, operator doszczepiał stent, a próba była otwarta. W grupie ocenianej badaniem IVUS wynik badania był znany lekarzowi wykonującemu zabieg. W przypadku nieprawidłowości poprawiano wprasowanie i położenie stentu. Kontrolne badania po 1., 6. i 12. mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba ponownych rewaskularyzacji miejsca stentowanego (target lesion revascularization, TLR) w ciągu roku obserwacji.

Średni wiek chorych wyniósł 63 lat, mężczyźni stanowili 70% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 46% chorych, przebyty zawał u 32%, przebyte PCI u 25%, przebyte CABG u 19%, cukrzycę u 16%, hiperlipidemię u 42%. Średnia wartość EF – 54%.

Zmiana zlokalizowana w gałęzi przedniej zstępującej u 39% chorych, w gałęzi okalającej u 17%, w prawej tętnicy wieńcowej u 33% i pomostach żylnych u 11%. Średni wymiar naczynia w części dystalnej 2,81 mm (kryteria włączenia do badania wymiar ≥ 2,5 mm), gdyż 31% chorych miało wymiar < 2,5 mm. Średni wymiar stenozy 63%, średnia długość zmiany 13 mm.

Średnia liczba implantowanych stentów była istotnie statystycznie większa w grupie której położenie stentu oceniano badaniem IVUS (1,53 vs 1,38 stenta, p = 0,01), również większy był minimalny wymiar światła stentu do referencyjnego wymiaru dystalnej części naczynia (90,4 vs 84,6%, p < 0,001). W grupie ocenianej angiograficznie u 6 chorych po badaniu IVUS było dalej leczonych w próbie otwartej. W grupie w której oceniano położenie stentu badaniem IVUS, po ocenie angiograficznej i następnym badaniu IVUS u 42% chorych wykonywano dodatkowe zabiegi celem uzyskania kryterium optymalnego położenia stentu.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: po roku ponowne TLR wykonano u 45(12,0%) chorych w grupie w której oceniano położenie stentu angiograficznie i u 30(8,1%) chorych w grupie w której położenie stentu oceniano badaniem IVUS. Różnica pomiędzy grupami nie była istotna statystycznie (3,9%; 95% CI od -8,3 do 0,5; p = 0,08). Natomiast w podgrupie chorych z dystalnym wymiarem naczynia ≥ 2,5 mm liczba chorych u których ponownie wykonano TLR była istotnie statystycznie większa w grupie, w której oceniano położenie stentu angiograficznie u 10,1%, a grupie ocenianej IVUS u 4,3% chorych (różnica 5,9%; 95% CI od -11,6 do -1,2; p = 0,01). Podobne różnice stwierdzono w podgrupie chorych z zmianami w pomostach żylnych (20,8 vs 5,1% chorych, p = 0,03), u chorych z zmianami w prawej tętnicy wieńcowej (14,3 vs 4,0% chorych, p = 0,005) i w zmianach ze stenozą ≥ 70% (14,2 vs 3,1% chorych, p = 0,002).

Różnica pomiędzy wymiarem proksymalnym i dystalnym odcinkiem naczynia była istotnie statystycznie większa w ocenie IVUS niż w ocenie angiograficznej. Przyjmując ocenę angiograficzna jako punkt odniesienia, różnica ta narastała od wymiaru naczynia < 3,25 mm. Wraz zwiększaniem się różnic w pomiarach wzrastała liczba chorych u których wykonano ponowną TLR. W grupie chorych z wymiarem naczyń ≥ 2,5 mm i < 3,25 mm, ponowną TLR wykonano u 12,6% chorych w grupie ocenianej angiograficznie i u 5,1% chorych ocenianych w badaniu IVUS (p = 0,02).

W ocenie klinicznej nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami w liczbie MACE (major adverse cardiac event), który wystąpił u 18,7% chorych w grupie w której oceniano położenie stentu angiograficznie i u 18,4% chorych w grupie ocenianej badaniem IVUS (p = 0,93).

 

Ocena położenia stentu metalowego po zabiegu angioplastyki badeniem IVUS nie zmniejsza liczby ponownych TLR w okresie roku obserwacji, w porównaniu z oceną angiograficzną. W grupie chorych z dystalnym wymiarem naczynia ≥ 2,5 mm, jak ze znaczną stenozą ocena płożenia stentu badaniem IVUS była korzystniejsza niż sama ocena angiograficzna.