Wstęp. U chorych z przewlekłymi chorobami nerek, pogorszenie funkcji nerek jest skorelowane z wartościami ciśnienia tętniczego i proteinurią. Lekami które wpływają korzystnie na funkcję nerek u takich chorych, jak wynika z metaanaliz są ACEI i ARB. Leki te powodują wazodilatację tętniczki odprowadzającej zmniejszając ciśnienie wewnątrzkłębkowe. Odwrotnie CCB powodują głównie rozszerzenie tętniczki doprowadzającej i mogą zwiększyć ciśnienie wewnątrzkłębkowe. W dotychczasowych badaniach porównujących te dwie grupy leków uzyskane dane są niejednoznaczne.
Cel badania. Porównanie CCB i ACEI u chorych bez cukrzycy, z nadciśnieniem tętniczym nie wynikającym z uszkodzenia nerek, z obniżonym klirensem kreatyniny.

Grupę badaną stanowiło 263 chorych w wieku pomiędzy 18 a 80 lat, z klirensem kreatyniny wyliczonym ze wzoru Cockcroft-Gaulta pomiędzy 20 a 60 ml/min/1,73 m², bez cukrzycy, bez przebytych zdarzeń sercowo-naczyniowych w ostatnich 3 mies. DBP na koniec 4 tyg. okresu niestosowania leków pomiędzy 90 a 119 mm Hg.

Randomizacja do grupy leczonej 5 mg amlodypiny (n= 132 chorych), lub do grupy leczonej 5 mg enalaprylu (n=131 chorych). Po 8 lub 12 tyg. leczenia dawki leków zwiększano (amlodypinę do 10 mg dziennie, enalapryl do 20 mg dziennie) celem osiągnięcia docelowych wartości BP <130/85 mm Hg. Po 18 tyg. jeżeli wartości ciśnienia były w dalszym ciagu podwyższone stosowano atenolol (50-100 mg dziennie), diuretyki pętlowe (furosemidu 20-100 mg dziennie lub torasemid 5-200 mg dziennie), α-blokery (prazosynę 2,5-5 mg dziennie lub doksazosyną 1-16 mg dziennie) rilmenidynę (1-2 mg dziennie) lub metyldopę (250-500 mg dziennie). Badania kontrolne co 4 tyg., następnie w 18. i 26. tyg. badania, a następnie co 6 mies. do zakończenia badania.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiany przesączania kłębkowego (glomerular filtration rate, GFR) oceniane metodą radioizotopową na początku badania i corocznie przez 3 lata.
Drugorzędowy punkt końcowy: złożony, leczenie nerkozastępcze, przerwanie leczenia z powodu pogorszenia funkcji nerek, obniżenie GFR <50%, podwojenie stężenia kreatyniny i leczenie szpitalne z powodu pogorszenia czynności nerek.

Średni wiek chorych wyniósł 58 lat, mężczyźni stanowili 60% badanych.
Klinicznie przewlekłą glomerulopatię stwierdzono u 13,5% chorych, zapalenie śródmiąższowe u 17,5%, zwyrodnienie torbielowate u 9%, uszkodzenie nerek w przebiegu nadciśnienia u 60%. Średni BMI – 27 kg/m², średnia wartość BP – 165/102 mm Hg. Średnia wartość GFR 46 ml/min/1,73 m², stężenie kreatyniny 2,0 mg/dl.
Przez cały okres badania wartości BP były porównywalne grupach. Na zakończenie obserwacji w grupie leczonej amlodypina BP wynosiło 140/85 mm Hg, w grupie leczonej enalaprylem 140/86 mm Hg. Liczba chorych leczona dodatkowo diuretykami (25% chorych), BB (24% chorych), α-blokerami (15% chorych) była podobna w grupach.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: GFR uległ dalszemu obniżeniu w grupach. Na zakończenie badania obniżenie było istotnie statystycznie niższe w grupach w porównaniu do wartości wyjściowych, ale porównywalne w grupach. Wartość wyjściowa GFR w grupie leczonej amlodypiną wynosiła 47 ml/min/1,73 m² i po 3 latach obniżyła się o 4,92 ml/min/1,73 m², natomiast w grupie leczonej enalaprylem – 45,3 ml/min/1,73 m² i uległa obniżeniu po 3 latach o 3,98 ml/min/1,73 m² (p<0,01). W analizie ad hoc podgrupy chorych z proteinurią >1g/dobę w badaniu wyjściowym, na zakończenie badania poziom obniżenia GFR nie różnił się pomiędzy grupami (-6,62 vs -12, 41 ml/min/1,73 m2), ale po 3 latach obserwacji różnica była istotna statystycznie z niższym obniżeniem w grupie otrzymującej amlodypinę (-4,25 vs 13,54 ml/min/1,73 m2, p=0,039).
Drugorzędowy punkt końcowy: wystąpił u porównywalnej liczby chorych w grupach, u 21,1% chorych w grupie leczonej amlodypiną i u 15,4% chorych w grupie leczonej enalaprylem. Natomiast w zależności od wyjściowego poziomu proteinurii punkt złożony wystąpił u 0%, 20,5%, 27,3% i 34,2% chorych w grupie z proteinurią pomiędzy 0-30, 30-300, 300-1000 i >1000 mg/dobę odpowiednio.
Objawy uboczne wystąpiły z podobną częstością w grupach z wyjątkiem częściej stwierdzanych obrzęków obwodowych w grupie leczonej amlodypiną (48 vs 7 chorych, p<0,001), a grupie leczonej enalaprylem częściej stwierdzano kaszel u chorych (2 vs 19 chorych, p<0,001). Z powodu objawów ubocznych leczenie przerwało 21 chorych w grupie leczonej amlodypiną i 19 chorych w grupie leczonej enalaprylem.

Wnioski. Nie stwierdzono różnic w wielkości GFR w grupie chorych z nadciśnieniem tętniczym, obniżony klirensem kreatyniny, bez cukrzycy, leczonych amlodypiną lub enalaprylem.