Możliwość wymiany zastawki aortalnej u chorych z ciężką, objawową wadą zmieniła historię naturalną choroby. Liczba operacji wady aortalnej potroiła się w ciągu ostatnich 30 lat. Pomimo postępów w leczeniu chirurgicznym wady, przeżywalność chorych jest gorsza niż w populacji ogólnej, a stopnień poprawy zależy od typu zastosowanej zastawki. Bardzo dobre wyniki leczenia obserwuje się po operacji Rossa (autograft płucny wszyty w pozycje aortalną, a homograft pobrany ze zwłok wszyty w pozycję płucną).

 

Ocena wyników leczenia wady aortalnej metodą Rossa lub wszczepieniem homograftu w pozycję aortalną.

Grupę badaną stanowiło 216 chorych z wadą aortalną wymagającą leczenia kardiochirurgicznego, z poszerzeniem pnia lub części wstępującej aorty, z zastawką dwupłatkową, z aktywnym zapaleniem wsierdzia wymagającym leczenia inwazyjnego, chorobą reumatyczną, obniżoną frakcją wyrzutową.

Randomizacja do grupy, w której wszczepiano homograft (n=108) lub do grupy, w której wykonywano operację Rossa (n=108). Ujścia naczyń wieńcowych były wszczepiane 2–3 milimetry powyżej styku płatków zastawki. Chorzy byli aktywnie kontrolowani w ośrodku wykonującym badanie, jak również przez lekarzy rodzinnych. Kontrolne badania echokardiograficzne były wykonywane po roku, a następne w odstępach dwuletnich. Zgon okołooperacyjny definiowano jako zgon w ciągu 30 dni po zabiegu. Jakość życia chorych oceniano kwestionariuszem Short-form 36 (SF-36).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: 10-letnie przeżycie chorych, a w przypadku operacji Rossa przeżycie w stosunku do populacji ogólnej.

Drugorzędowy punkt końcowy: liczba chorych bez reoperacji, liczba zgonów związanych z dysfunkcją zastawki, jakość życia i ocena funkcji zastawki i mięśnia lewej komory w badaniu echokardiograficznym.

 

Średni wiek chorych wynosił 39 lat, 84% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 23% chorych, niewydolność nerek u 6%, migotanie przedsionków u 3%, cukrzycę u 2%, hiperlipidemię u 4%. Palacze – 19% badanych.

Izolowana stenoza aortalna u 30% chorych, izolowana niedomykalność u 44%, wada złożona u 26%. W I–II klasie NYHA było 70% chorych, w III klasie – 23%, w IV klasie – 7%. 44% chorych miało wykonany uprzednio zabieg operacyjny na aorcie.

Średni czas krążenia pozaustrojowego – 117 minut podczas wszczepiania homograftu i 163 minuty podczas operacji Rossa (p<0,0001). Reoperacja z powodu krwawienia u 2 v. 13 chorych odpowiednio w grupach (p= 0,04). Po zabiegu migotanie przedsionków obserwowano u 16% chorych w grupach, a zdarzenia naczyniowo-mózgowe u 2% chorych. Średni czas pobytu w szpitalu – 9 dni.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: po roku, 5, 10 i 13 latach w grupie z implantowanym homograftem zmarło odpowiednio 4, 5, 15 i 15 chorych, a w grupie po operacji Rossa 3, 3, 3 i 4 chorych (p=0,002). Zgony sercowe wynikały głównie z postępującej niewydolności serca, a nie z dysfunkcji zastawki. W grupie chorych operowanych metodą Rossa przeżywalność była porównywalna z przeżywalnością populacji ogólnej. W analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami późnej śmiertelności było użycie homograftu (HR 8,64; 95% CI 2,76–27,06), podczas gdy prawidłowa wartość klirensu kreatyniny była czynnikiem protekcyjnym (HR 0,97; (95% CI 0,96–0,97).

Drugorzędowy punkt końcowy: reoperacji z wymianą zastawki aortalnej po roku, 5, 10 i 13 latach wymagało odpowiednio 1, 2, 16 i 27 chorych w grupie z implantowanym homograftem i po 13 latach obserwacji wymagał jej jeden chory w grupie z implantowanym autograftem (p=0,0003). Ponownej reoperacji zastawki aortalnej lub płucnej wymagało po po roku, 5, 10 i 13 latach odpowiednio 1, 2, 16 i 27 chorych w grupie z implantowanym homograftem i 2, 4, 7 i 9  chorych w grupie z implantowanym autograftem (p<0,0001).

Średni gradient przezzastawkowy z czasem ulegał wzrostowi w grupie z implantowanym homograftem, a w grupie z implantowanym autograftem pozostał stały przez cały czas obserwacji (<10 mmHg), (p<0,0001). Niedomykalność aortalną 3–4 stopnia po 13 latach obserwacji stwierdzono u 18% chorych z implantowanym homograftem i u 6% chorych z implantowanym autograftem (p=0,029). Nie obserwowano różnic w wymiarze rozkurczowym i skurczowym lewej komory, jak i wielkości frakcji wyrzutowej pomiędzy grupami.

W ocenie jakości życia lepsze wyniki uzyskano w grupie z implantowanym autograftem w domenie dotyczącej wydolności fizycznej (51 v. 48,5 punktu w grupie z implantowanym homograftem, p=0,041), ogólnego poczucia zdrowia (52 v. 48 punktów, p=0,019) i sprawności fizycznej (53,5 v. 49 punktów, p=0,018).

Użycie autograftu płucnego wszczepionego w pozycję aortalną w istotnym stopniu przedłuża przeżycie chorych z wadą aortalną wymagającą leczenia kardiochirurgicznego.