Ostre uszkodzenie nerek obserwuje się u 2 do 7% leczonych szpitalnie chorych, a w grupie krytycznie chorych u 35%. Zastępcza terapia nerkowa jest głównym sposobem leczenia, którą wdraża się u 5 do 6% ciężko chorych, z śmiertelnością szpitalną sięgająca 50 do 80%. Praktycznie czas do rozpoczęcia terapii, metody i typ stosowanej nerkowej terapii zastępczej nie zmieniają się od 60 lat, kiedy to po raz pierwszy wykonano hemodializę u krytycznie chorego pacjenta. Dostępne wyniki oparte są o doświadczenia jednoośrodkowe.

 

Ocena strategii postępowania nerkozastępczego u ciężko chorych pacjentów.

Grupę badaną stanowiło 1124 chorych w wieku ≥18 lat , z ostrym uszkodzeniem nerek wymagającym nerkowej terapii zastępczej, lub z niewydolnością jednego lub więcej narządów pozanerkowych w oparciu o definicję SOFA (sequential organ failure assessment, rozpiętość od 0 do 4 punktów, większa liczba punktów świadczy o cięższym uszkodzeniu narządu) lub chorzy ze sepsą.

Randomizacja do grupy leczonej intensywnie (n = 563 chorych) lub do grupy leczonej mniej intensywnie (n = 561 chorych). W obu grupach wykonywano dializoterapię w przypadku gdy chory był stabilny hemodynamicznie (wskaźnik sercowo-naczyniowy SOFA 0-2), hemofiltrację żylno-żylną lub niskoprzepływową dializę (low-efficiency dialysis) u chorych niestabilnych hemodynamicznie (wskaźnik sercowo-naczyniowy SOFA 3-4). W grupie leczonej intensywnie, dializoterapię lub niskoprzepływową dializę wykonywano 6 razy w tyg., a ciągłą hemofiltrację z przepływem dializatu 35 ml/kg/godz. W grupie leczonej mniej intensywnie dializoterapię lub niskoprzepływową dializę wykonywano 3 razy w tyg., a hemofiltrację wykonywano z przepływem dializatu 20 ml/kg/godz. Terapia nerkozastępcza była prowadzona przez co najmniej 28 dni, lub do powrotu funkcji nerek, opuszczenia oddziału intensywnej terapii, do wycofania się z terapii podtrzymującej życie lub do zgonu. Zastępczą terapię przerywano w przypadku wzrostu klirensu kreatyniny > 20 ml/min.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgon w 60 dniu.

Drugorzędowy punkt końcowy: zgon w szpitalu, powrót funkcji nerek, czas trwania terapii nerkozastępczej, czas pobytu w oddziale intensywnej terapii i w szpitalu, liczba dni bez niewydolność narządów pozanerkowych, liczba chorych powracających do poprzedniego stylu życia i liczba chorych nie wymagający leczenia dializami w 60 dniu badania.

Średni wiek chorych wyniósł 60 lat, mężczyźni stanowili 71% badanych.

Przewlekła niewydolność nerek (GFR < 60 ml/min/1.73 m²) przed ostrym uszkodzeniem u 45% chorych. Przyczyna pogorszenia funkcji nerek niedokrwienna u 81% chorych, toksyczna u 28%, w przebiegu sepsy u 55% i w przebiegu wielu czynników u 59%. Pobyt szpitalny przed randomizacją – 11 dni, w oddziale intensywnej terapii – 7 dni. Wentylacja mechaniczna u 81% chorych. Sepsa rozpoznana u 63% chorych. Średnia wartość indeksu Charlsona – 4,3, APACHE II – 26,4 i SOFA – 14,5.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w grupie intensywnie leczonej w ciągu 60 dni zmarło 302(53.6%) chorych, a w grupie mniej intensywnie leczonych 289(51,1%) chorych (OR 1,09;95% CI 0,86-1,40; p =0,47). Śmiertelność była podobna w podgrupach chorych.

Drugorzędowy punkt końcowy: śmiertelność szpitalna wyniosła 51,2% chorych w grupie intensywnie leczonej i 48,0% w grupie mniej intensywnie leczonej (p = 0,27). Całkowite ustąpienie objawów niewydolności nerek obserwowano u 85 vs 102 chorych, a częściowe u 49 vs 50 chorych odpowiednio w grupach (p = 0,24). Powrót do stylu życia przed chorobą bez kontynuacji leczenia nerkozastępczego u 88 chorych w grupie intensywnie leczonej i u 92 chorych w grupie mniej intensywnie leczonej (p = 0,75). Czas pobytu w oddziale intensywnej terapii i w szpitalu oraz liczba dni bez niewydolność narządów pozanerkowych podobna w grupach.

W czasie leczenia u 55 chorych w grupie leczonej intensywnie obserwowano hipotensję wymagającą przerwania leczenia, w grupie leczonej mniej intensywnie u 49 chorych (p = 0,55). Wazopresory stosowano u 81 vs 56 chorych (p = 0,02), a innego postępowania wynikającego z hipotensji wymagało 212 vs 168 chorych odpowiednio w grupach (p = 0,006). Zaburzenia elektrolitowe obserwowano u 144 vs 116 chorych w grupie leczonej intensywnie vs mniej intensywnie (p = 0,05), w tym hipokalemia u 42 vs 25 chorych (p = 0,03) i hipofosfatemię u 99 vs 61 chorych ( p =0,001).

 

Intensywne leczenie nerkozastępcze u krytycznie chorych pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek nie zmniejsza śmiertelności, nie wpływa na większą poprawę funkcji nerek i nie zmniejsza częstości niewydolności innych narządów w porównaniu z mniej intensywnym leczeniem obejmującym leczenie dializami trzy razy w tygodniu lub ciągła hemofiltracją z przepływem dializatu 20 ml/kg/godz.