Wstęp
U chorych z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek występuje wyższe ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, co wynika nie tylko z obecności znanych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie, cukrzyca, palenie tytoniu czy dyslipidemia. Zapewne inne czynniki aterotrombotyczne odgrywają rolę w mechanizmach prowadzących do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Jednym z takich czynników jest stres oksydacyjny, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia naczyń, wywołany toksynami mocznicowymi, angiotensyną II, cytokininami prozapalnymi i hiperhomocysteinemią u chorych z przewlekłymi chorobami nerek. Leczenie statynami i suplementacja witaminą E zmniejszają nasilenie stresu oksydacyjnego, chociaż powyższa terapia u chorych dializowanych nie poprawiała wyników leczenia. Być może zbyt późno wdrożone leczenie u chorych dializowanych z bardzo zaawansowanymi zmianami narządowymi nie jest już skuteczne.
Cel badania
Ocena leczenia skojarzonego statynami, witaminą E i lekami obniżającymi stężenie homocysteiny z oceną zmian naczyniowych u chorych z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek.
Grupę badaną stanowiło 93 chorych z przewlekłymi chorobami nerek, z klirensem kreatyniny 15–70 ml/min/m2 p.c. wyliczanym wg wzoru Cockcrofta-Gaulta, bez objawów chorób naczyń tętniczych i bez cukrzycy.
Randomizacja chorych do grupy leczonej (n = 47) lub do grupy kontrolnej (n = 46). Leczenie rozpoczynano od stosowania prawastatyny w dawce 40 mg dziennie. Po 6 mies. dołączano witaminę E w dawce 300 mg dziennie, a po kolejnych 6 mies. kwas foliowy w dawce 5 mg dziennie, witaminę B6 w dawce 100 mg dziennie i 1 mg witaminy B12 dziennie. Leczenie kontynuowano przez następne 12 mies. Pomiar grubości kompleksu intima-media tętnicy szyjnej wspólnej i przepływ w tętnicy ramieniowej wykonywano po randomizacji oraz po 6, 12 i 18 mies. oraz po zakończeniu badania. Kontynuowano leczenie w grupie chorych stosujących ACEI w leczeniu nadciśnienia tętniczego, natomiast w grupie chorych, którzy nie stosowali ACEI, w przypadku nadciśnienia stosowano inne leki hipotensyjne.
Średni wiek chorych wynosił 53 lata, mężczyźni stanowili 57% badanych. Palacze – 35% pacjentów. Średni BMI – 26,5 kg/m2, BP – 135/78 mm Hg. Przyczyną niewydolności nerek było nadciśnienie tętnicze u 31% chorych, torbielowatość nerek u 14%. Po dwóch latach leczenie kontynuowało 77 chorych w grupie placebo i 72 chorych grupie leczonej.
Punkt końcowy: wyjściowo grubość kompleksu intima-media tętnicy szyjnej wspólnej wynosiła w grupie kontrolnej 0,65 mm, w grupie leczonej 0,68 mm. Po 18 mies. leczenia grubość kompleksu uległa dalszemu wzrostowi w grupie kontrolnej do 0,71 mm, natomiast w grupie leczonej uległa zmniejszeniu do 0,63 mm. Całkowita różnica pomiędzy grupami była istotna statystycznie (p < 0,001).
Podobnie w przypadku przepływu w tętnicy ramiennej po 18 mies. obserwowano zmniejszenie przepływu w grupie placebo z 6,21 do 4,73%, a w grupie leczonej zwiększenie z 4,66 do 7,56%, dając istotną statystycznie różnicę pomiędzy grupami (p < 0,001).
Oceniając GFR, nie obserwowano różnic pomiędzy grupami w funkcji nerek. Wydalanie albumin z moczem wzrosło w grupie placebo z 71 mg/dobę do 107 mg/dobę a w grupie leczonej z 45 mg/dobę do 77 mg/dobę. W analizie wieloczynnikowej skojarzone leczenie statyną, witaminą E i lekami zmniejszającymi stężenie homocysteiny wiązało się z 34-procentową redukcją wydalania albumin z moczem (p = 0,04).
Wnioski
Skojarzone leczenie chorych statyną, witaminą E i lekami obniżającymi stężenie homocysteiny wiąże się ze zmniejszeniem grubości kompleksu intima-media tętnicy szyjnej, obniżeniem wydalania albumin z moczem i poprawą przepływu w tętnicy ramiennej. Powyższa strategia postępowania może być skuteczna u chorych z przewlekłymi chorobami nerek, ale wymaga weryfikacji w dużym badaniu z randomizacją.
Nanayakkara PW, van Guldener C, Ter Wee PM, Scheffer PG, van Ittersum FJ, Twisk JW, Teerlink T, van Dorp W, Stehouwer CD. Effect of a Treatment Strategy Consisting of Pravastatin, Vitamin E, and Homocysteine Lowering on Carotid Intima-Media Thickness, Endothelial Function, and Renal Function in Patients With Mild to Moderate Chronic Kidney Disease: Results From the Anti-Oxidant Therapy in Chronic Renal Insufficiency (ATIC) Study. Arch Intern Med. 2007 Jun 25, 167(12), 1262-1270. [PMID]: 17592099.
drukuj
