Przezskórny zabieg na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI) u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) jest preferowanym sposobem leczenia. Znaczenie torowanej PCI (facilitated PCI) z uzyskaniem drożności naczynia odpowiedzialnego za zawał przed wykonaniem PCI, nie jest do końca określone. Badania kliniczne wskazują, że leczenie fibrynolityczne zwiększające 2 do 3 razy częstość drożnoci naczynia odpowiedzialnego za zawał, nie przekłada się na mniejszą śmiertelności.

 

Ocena dwóch strategii postępowania związanych z ułatwioną PCI u chorych z STEMI w porównaniu z pierwotną PCI (primary PCI, PPCI).

Grupę badaną stanowiło 313 chorych kierowanych do koronarografii z powodu STEMI. Chorzy włączeni do badania z bólem w klatce piersiowej trwającym co najmniej 30 min, objawy bólowe do 6 godz. od ich początku. Uniesienie odcinka ST co najmniej o 1 mV w dwóch lub więcej odprowadzeniach lub o 2 mV w odprowadzeniach przedsercowych. Chorzy z przeciwwskazaniem do stosowania leczenia fibrynolitycznego byli randomizowani do grupy otrzymującej tirofiban.

Randomizacja do grupy otrzymującej 50 mg alteplazy (bolus 15 mg i 35 mg leku we wlewie przez 1 godz.) i tirofiban w bolusie 10 µg/kg, a następnie we wlewie 0,15 µg/kg/min prze 24 godz. (n = 151 chorych) lub do grupy otrzymującej tirofiban po przyjęciu do szpitala przed rozpoczęciem zabiegu PCI (upstraem) w identycznej dawce jak w grupie pierwszej (n = 162 chorych). Grupą kontrolną (n =160 chorych) stanowili chorzy nierandomizowani, dobrani do pod względem wieku, płci i czynników ryzyka do grup leczonych. W grupie tej podawano abciximab po wykonaniu angiografii (downstraem) w bolusie 0,25 µg/kg, a następnie wlew 0,125 µg/kg/min w 12 godz. wlewie. U wszystkich chorych implantowano stent metalowy. W czasie zabiegu PCI podawano UFH i przedłużano podawanie heparyny przez okres 24 godz. z utrzymaniem aPTT w granicach 50-60sek. Wszyscy chorzy otrzymywali 500 mg ASA z przewlekłym zaleceniem stosowania w dawce 100 mg dziennie. Klopidogrel podawano po PCI w dawce 300 mg, z kontynuacją leczenia w dawce 75 mg przez okres 4 tyg.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: przepływ TIMI 2 lub 3 w badaniu angiograficznym przed PCI.

Drugorzędowy punkt końcowy: śmiertelność 30-dniowa, angiograficznie potwierdzona zakrzepica w stencie i powikłania krwotoczne.

Średni wiek chorych wyniósł 67 lat, mężczyźni stanowili 63% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 62% chorych, przebyty zawał u 13%, cukrzycę u 25%, hiperlipidemię u 46%. Palacze – 54% badanych. Zawał ściany przedniej u 39% chorych.

Średni czas od początku objawów do pierwszego kontaktu medycznego 2,5 godz. w grupie leczonej fibrynolitycznie i 3,2 godz. w grupie otrzymującej tirofiban. Średni czas od rozpoczęcia leczenia do rozprężenia balonu 113 vs 43 min odpowiednio w grupach (p < 0,02).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: przepływ TIMI 2 lub 3 stwierdzono u 131(87%) chorych w grupie leczonej fibrynolitycznie, u 68(42%) chorych w grupie otrzymującej tirofiban i u 47(29%) chorych w grupie kierowanej do PPCI (p < 0,001)

Drugorzędowy punkt końcowy: w 30 dniowej obserwacji zmarł 1 chorych w grupie leczonej fibrynolitycznie, 9 chorych w grupie leczonej tirofibanem i 10 chorych w grupie PPCI (p < 0,02). Umiarkowane krwawienia obserwowano u 2 vs 2 vs 1 chorego odpowiednio w grupach (p = NS). Zakrzepicę w stencie obserwowano u 2 chorych w grupie leczonej tirofibanem i u 7 chorych w grupie PPCI (p = NS).

 

Leczenie fibrynolityczne z przedłużonym podawaniem tirofibanu wiąże się z istotnie statystycznie częstszą drożnością naczynia odpowiedzialnego za zawał bez wzrostu śmiertelności 30-dniowej i poważnych krwawień. Ten sposób postępowania wymaga dalszych badań i może być zastosowany w przypadku chorych z STEMI z brakiem dostępu do 24 godz. dyżuru hemodynamicznego.