Miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej jest schorzeniem zwiazanym z śmiertelnością roczną wynosząca około 16%, głównie z powodów sercowo-naczyniowych. Stenoza tętnicy nerkowej powiązana jest z nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą niewydolnością nerek, chociaż nie jest jasne czy schorzenia te są przyczyną zwężenia. Typowe leczenie chirurgiczne choroby jest coraz częściej zastępowane leczeniem inwazyjnym wewnątrznaczyniowym, ale małych badaniach klinicznych nie wykazano przewagi angioplastyki nad leczeniem farmakologicznym.

 

Ocena wyników rewaskularyzacji tętnicy nerkowej łącznie z leczeniem farmakologicznym w porównaniu do samego leczenia farmakologicznego, u chorych z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Grupę badaną stanowiło 806 chorych z objawami klinicznymi (oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze lub niewyjaśniona dysfunkcja nerek) wskazującymi na miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej. U chorych tych wykonywano badania potwierdzające zwężenie co najmniej jednej tętnicy nerkowej. Do dalszego etapu kierowano chorych, u których spodziewano się korzystnych wyników po wykonaniu rewaskularyzacji naczynia nerkowego.

Randomizacja do grupy w której wykonywano rewaskularyzacje tętnicy nerkowej i leczono farmakologicznie (n = 403 chorych) lub do grupy leczonej tylko farmakologicznie (n = 403 chorych). Chorzy zaplanowani do zabiegu inwazyjnego mieli wykonywaną rewaskularyzację balonową lub z implantacją stentu w ciągu 4 tyg. od randomizacji, bez protekcji obwodowej. W leczeniu farmakologicznym stosowano statyny, leki przeciwpłytkowe i przeciwnadciśnieniowe. Kontrolne badania pomiędzy 1. a 3., 6. a 8. mies. po 12 mies. i następnie corocznie przez 5 lat.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: odwrotność stężenia kreatyniny w czasie, całkowita zmiana stężenia kreatyniny.

Drugorzędowy punkt końcowy: zmiany ciśnienia tętniczego, zdarzenia nerkowe (ostre uszkodzenie nerek, skierowanie na dializy, transplantacja nerek, zgony z przyczyn nerkowych), sercowo-naczyniowe (zawał, udar, zgony sercowo-naczyniowe, leczenie szpitalne z powodu dusznicy bolesnej, zatrzymanie płynów w niewydolności serca, rewaskularyzacje wieńcowe lub naczyń obwodowych) i zgony.

Średni wiek chorych wyniósł 71 lat, mężczyźni stanowili 63% badanych. Dusznicę bolesną stwierdzono u 49%, cukrzycę u 30%, przebyty udar u 19%, chorobę naczyń obwodowych u 40%. Palacze – 21% badanych. Średnia wartość BP – 150/76 mm Hg. Średnie stężenie kreatyniny – 179 µm/l (1,97 mg/dl), klirens kreatyniny – 40 ml/min. Średnie zwężenie tętnicy nerkowej – 76%.

Średni czas od randomizacji do rewaskularyzacji tętnicy nerkowej wyniósł 32 dni. U 95% chorych implantowano stent. Liczba stosowanych leków w pierwszym roku leczenia była nieznacznie większa w grupie leczonej farmakologicznie (2,97 vs 2,77 leku, p = 0,03)

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w ciągu 5 lat trwania badania średnie nachylenie krzywej (spadek nachylenia świadczy o korzystnym wyniku, wzrost nachylenia świadczy o narastającym uszkodzeniu nerki) będącej odwrotnością stężenia kreatyniny wyniosło -0,07 × 10^-3 na rok w grupie w której rewaskularyzowano tętnice nerkową i 0,13 × 10^-3 w grupie leczonej farmakologicznie. Różnica wynosząca 0,06 × 10^-3 faworyzowała leczenie rewaskularyzacyjne (p = 0,06). W okresie tym średnie stężenie kreatyniny było o 1,6 µm/l (0,018 mg/dl) niższe w grupie w której wykonano rewaskularyzację tętnicy nerkowej w porównaniu do grupy leczonej farmakologicznie (p = 0,64). Nie wykazano różnic pomiędzy podgrupami badania.

 Drugorzędowy punkt końcowy: nie wykazano różnic w wartościach ciśnienia tętniczego w grupach. Obserwowano podobne obniżenie wartości SBP i DBP w grupach.

Zdarzenia nerkowe stwierdzono u 73 chorych w grupie w której wykonano rewaskularyzację tętnicy nerkowej i u 80 chorych w grupie leczonej farmakologicznie (p = 0,97). Schyłkową niewydolność nerek (end-stage renal disease, ESRD) rozpoznano u 30 vs 31 chorych odpowiednio w grupach. Zdarzenia sercowo-naczyniowe obserwowano u 141 chorych w grupie w której wykonano rewaskularyzację i u 145 chorych w grupie leczonej farmakologicznie (p = 0,61). Zmarło odpowiednio w grupach 103 vs 106 chorych.

Powikłania po zabiegu rewaskularyzacji obserwowano u 31 chorych (w ciągu 24 godz. po zabiegu), z tego u 17 chorych powikłania były poważne (obrzęk płuc, zawał, zatorowość nerki, zamknięcie lub perforacja tętnicy nerkowej, tętniak tętnicy udowej).

 

Wzrost ryzyka związanego z zabiegiem rewaskularyzacji tętnicy nerkowej nie przekłada się na korzystniejsze wyniki leczenia chorych z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej.