Przyspieszona praca serca zwiększa zapotrzebowanie na tlen i pogarsza perfuzję tkankową, głównie poprzez skrócenie okresu rozkurczu w czasie którego zachodzi perfuzja. U chorych z dusznica bolesną z tego powodu zaleca się stosowanie beta-blokerów, w przypadkach gdy nie ma przeciwwskazań do takiego leczenia. Lekiem zwalniającym pracę serca jest iwabradyna, która poprzez blokowanie kanału I_f, wydłuża okres depolaryzacja a tym samym zwalnia pracę serca zarówno w spoczynku jak i wysiłku. Iwabradyna zalecana jest głównie u chorych nietolerujących beta-blokery i u chorych z przeciwwskazaniami do ich stosowania.

 

Ocena skuteczności iwabradyny u chorych z stabilną dusznica bolesną leczonych jednocześnie atenololem.

Grupę badaną stanowiło  chorych w wieku ≥ 18 i ≤ 75 lat, z dusznica bolesną trwającą ≥ 3 mies. Rozpoznanie choroby wieńcowej w oparciu o przebyty zawał ≥ 3 mies. przed włączeniem do badania, przezskórny zabieg inwazyjny na naczyniach wieńcowych ≥ 6 mies., leczenie kardiochirurgiczne ≥ 3 mies., zmiany ≥ 50% w jednym lub więcej naczyniach wieńcowych w badaniu koronarograficznym, dodatni test scyntygraficzny wskazujący na niedokrwienie indukowane wysiłkiem, lub zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego w wysiłkowym badaniu echokardiograficznym. Chorzy leczeni atenololem w dawce 50 mg dwa razy dziennie lub innym BB w ekwiwalentnej dawce.

W okresie 6-8 tyg. przed randomizacją u chorych stosowano atenolol w dawce 50 mg i placebo dwa razy dziennie i wykonano 3 próby wysiłkowe. Wszystkie 3 próby musiały być dodatnie, a czas do obniżenia odcinka ST do 1 mm mógł różnic się pomiędzy 2 a 3 próbą o ± 20% lub o 1 min. Randomizacja do grupy otrzymującej iwabradynę (n = 449 chorych) lub do grupy placebo (n = 440 chorych) przy jednoczesnym stosowaniu atenololu. Iwabradynę stosowano w dawce 5 mg przez okres 2 mies., a następnie dawkę zwiększano do 7,5 mg przez okres kolejnych 2 mies. pod warunkiem że po 2 mies. stosowania leku czynność serca nie była < 50 bpm. W 2 i 4 mies. ponownie wykonywano próbę wysiłkową. Chorzy mogli używać dodatkowo krótko działające nitraty i odnotowywali wszystkie przypadki bólów dławicowych. Próbę wysiłkową wykonywano według protokołu Bruce`a.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: czas trwania próby wysiłkowej na zakończenie badania.

Drugorzędowy punkt końcowy: zmiany w innych parametrach próby wysiłkowej na zakończenie badania, zmiany w parametrach próby wysiłkowej po 2 mies. leczenia. Liczba ataków dławicowych w ciągu tygodnia na zakończenie badania.

Średni wiek chorych wyniósł 60 lat, mężczyźni stanowili 84% badanych. Dusznicę bolesną w I klasie CCS stwierdzono u 20%, w II klasie u 69% i w III u 11%, przebyty zawał u 51%, przebyte PCI u 21%, przebyte CABG u 29%, cukrzycę u 22%. Palacze – 59% badanych. Średni czas trwania testu wysiłkowego – 450 sek., czas do początku objawów dławicy – 355 sek., czas do obniżenia odcinka ST o 1 mm – 342 sek.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w grupie otrzymującej iwabradynę stwierdzono wzrost czasu trwania próby wysiłkowej o 24,3 sek, a w grupie placebo o 7,7 sek. Różnica pomiędzy grupami była istotna statystycznie (16,3 ;95% CI 7,9-24,7; p < 0,001). W grupie leczonej iwabradyną więcej chorych (48%) miało czas trwania testu wysiłkowego wydłużony o > 30 sek. niż w grupie otrzymującej placebo (34% chorych, p < 0,001).

Drugorzędowy punkt końcowy: czas do początku objawów dławicy, jak i czas do obniżenia odcinka ST o 1 mm był dłuższy w grupie leczonej iwabradyną w porównaniu z grupą placebo (p < 0,001 dla obu parametrów). Nie obserwowano różnic pomiędzy grupami w częstości pracy serca w spoczynku i na szczycie wysiłku na zakończenie badania. Również podwójny iloczyn (BP ´ HR) był porównywalny pomiędzy grupami w spoczynku i na szczycie wysiłku. Po 2 mies. leczenia różnica w czasie trwania próby wysiłkowej (p = 0,017), w czasie do początku objawów dławicy (p = 0,005) i do obniżenia odcinka ST o 1 mm (p < 0,001) były również istotnie statystycznie dłuższe w grupie leczonej iwabradyną, ale mniej nasilone niż uzyskane na zakończenie badania. Po 4 mies. leczenia liczba ataków dławicowych zmalała z 1,8 do 0,9 w ciągu tyg. w grupie leczonej iwabradyną i z 1,6 do 0,9 w grupie placebo.

Objawy uboczne w czasie leczenia obserwowano u 15 chorych w grupie leczonej iwabradyną i u 4 chorych w grupie placebo. Głównym objawem ubocznym była bradykardia która wystąpiła u 5 chorych. Fotyzm (złudne wrażenia świetlne) i nieostre widzenie związane z stosowaniem iwabradyny i opisywane w innych badaniach stwierdzono u 9 chorych i u 4 chorych w grupie placebo.

Iwabradyna w dawce 7,5 mg stosowana łącznie z atenololem w typowej dawce u chorych z dusznicą stabilną poprawia wydolność fizyczna bez pogorszenia bezpieczeństwa i tolerancji leczenia.