Aktywacja płytek odgrywa kluczowa rolę w patomechanizmach związanych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST segment myocardial infarction, STEMI), dlatego terapia przeciwpłytkowa jest istotną strategią wspomagającą leczenie chorych z STEMI. Abciksimab, antagonista receptora płytkowego GP IIb/IIIa zastosowany u chorych w czasie pierwotnej plastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) zmniejsza liczbę zdarzeń sercowych w obserwacjach długoterminowych. Po podaniu eptifibatidu obserwuje się podobne korzyści jak po leczeniu abciksimabem, ale koszt leczenia jest niższy. Brak jest danych oceniających skuteczność antagonistów receptora GP IIb/IIIa przy jednoczesnym leczeniu klopidogrelem w dawce nasycającej 600 mg, u chorych ze STEMI kierowanych do pierwotnej PCI.

 

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania eptifibatidu w czasie pierwotnego zabiegu PCI u chorych, którzy otrzymali 600 mg klopidogrelu przed przyjęciem do szpitala.

Grupę badaną stanowiło 400 chorych z bólem niedokrwiennym w klatce piersiowej trwającym co najmniej 30 min., a początek objawów do 12 godz. W zapisie EKG uniesienie odcinak ST ≥ 0,1 mV w 2 lub więcej odprowadzeniach, lub noworozpoznany LBBB.

Randomizacja do grupy leczonej heparyną i eptifibatidem (n = 201 chorych) lub do grupy otrzymującej tylko heparynę (n = 199 chorych). Wszyscy chorzy otrzymywali ASA w dawce 160 mg i klopidogrel w dawce 600 mg. UFH podawano w dawce 60 U/kg, maksymalnie 4000 U przed zabiegiem. Po randomizacji rozpoczynano leczenie eptifibatidem w próbie otwartej. Chorzy otrzymywali bolus 180 µg/kg, a następnie rozpoczynano wlew z szybkością 2µg/kg/min. Po 10 min od pierwszego podania eptifibatidu, lek ponownie podawano w bolusie w dawce 180 µg/kg. U chorych z klirensem kreatyniny < 50 ml/min dawkę leku we wlewie zmniejszano o połowę. Podawanie leku kontynuowano przez 18 godz. Dodatkowe dawki UFH podawano celem osiągnięcia ACT > 200 w grupie chorych leczonych dodatkowo eptifibatidem, lub > 250 sek. w grupie leczonej tylko UFH. Po zabiegu ASA zalecono do stosowania przewlekłego, a klopidogrel w dawce 75 mg przez okres roku.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony: zgon, zawał, nawrót niedokrwienia w ciągu 30 dni.

Drugorzędowy punkt końcowy: udar, niewydolność serca i wstrząs kardiogenny. W ocenie bezpieczeństwa duże i małe krwawienia według TIMI.

Średni wiek chorych wyniósł 60 lat, mężczyźni stanowili 76% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 48% chorych, przebyty zawał u 12%, przebyte PCI u 8%, przebyte CABG u 4,5%, cukrzycę u 16%, hiperlipidemię u 36%,. Palacze – 43% badanych. Średni BMI – 28 kg/m², średnia wartość BP – 132/79 mm Hg.

Średni czas od początku objawów do rozprężenia balonu – 195 min. Czas od podania klopidogrelu do rozprężenia balonu 75 min. Zmiana zlokalizowana w gałęzi przedniej zstępującej u 36% chorych, w gałęzi okalającej u 13%, w prawej tętnicy wieńcowej u 47%, inne umiejscowienie 4%. Średnio implantowano 1,5 stentu. Przepływ TIMI uzyskano u 92% chorych, przepływ tkankowy MBG 3 (myocardial blush grade) u 65%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 6,5% chorych w grupie leczonej eptifibatidem i UFH i u 5,5% chorych w grupie otrzymującej tylko eptifibatid (RR 1,18; 95% CI 0,52-2,70; p = 0,69). Po 6 mies. obserwacji liczba chorych u których stwierdzono wystąpienie punktu pierwszorzędowego była podobna w grupach (8,0 vs 7,1% chorych, p = 0,75). W ciągu 30 dni ponowną rewaskularyzację naczynia wykonano u 4,0 vs 3,0% chorych odpowiednio w grupie leczonej dwoma lekami lub tylko UFH (p = 0,38).

Drugorzędowy punkt końcowy: w ciagu 6 mies. udar obserwowano u 4 chorych w grupie leczonej tylko UFH (p = 0,06), niewydolność serca u 7,7% chorych w grupie leczonej eptifibatidem i UFH i u 12,3% chorych w grupie leczonej tylko UFH (p = 0,12), natomiast wstrząs kardiogenny u 4,1 vs 4,6% chorych odpowiednio w grupach (p = 80).

Duże krwawienia wystąpiły u 9,5% vs 5,5% chorych w grupie leczonej eptifibatidem i UFH vs UFH (p = 0,14), małe u 12,9 vs 9,1% chorych (p = 0,21). Łącznie duże i małe krwawienia częściej obserwowano w grupie leczonej eptifibatidem i UFH, u 22,4% vs 14,6% chorych w grupie leczonej tylko UFH (RR 1,69; 95% CI 1,01-2,83; p = 0,04). Krew przetoczono u 7,5 vs 4,5% chorych odpowiednio w grupach (p = 0,22).

 

Rutynowe leczenie eptifibatidem i heparyną w porównaniu do samej heparyny nie poprawia wyników leczenia, zwiększając ryzyko krwawień u chorych, u których przed pierwotnym zabiegiem PCI w przebiegu STEMI podano wysoką dawkę nasycającą klopidogrelu.