Wstęp

Pięcioletnie obserwacje w badaniach RAVEL, SIRIUS i TAXUS VI potwierdzają większą skuteczność i bezpieczeństwo stentów porytych lekiem antyproliferacyjnym w porównaniu ze stentami metalowymi. Do tych badań włączano chorych z pojedynczymi zmianami de novo w naczyniach wieńcowych, ponieważ stenty pokryte lekami antyproliferacyjnymi (drug eluting stent, DES) dość często stosuje się obecnie u chorych bez zatwierdzonych wskazań do ich implantacji (off-label). Wyniki uzyskane po implantacji DES zgodnie ze wskazaniami (on-label) są lepsze w porównaniu z wynikami z grupy  off-label, które z kolei przewyższają wyniki z uzyskane po implantacji stentów metalowych. W badaniu ARTS II implantowano stent pokryty sirolimusem (sirolimus eluting stent, SES) u chorych ze zmianami wielonaczyniowymi bez zatwierdzonych wskazań.

Cel badania

Grupę badaną stanowiło 607 chorych kierowanych do zabiegów rewaskularyzacji z powodu dusznicy stabilnej i niestabilnej, jak i z niedokrwieniem niemym, z co najmniej dwoma zmianami w dwóch dużych naczyniach nasierdziowych lub ich odgałęzieniach (w tym co najmniej jedna zmiana w tętnicy zstępującej przedniej). Zmiana w naczyniu o wymiarze 2,0–3,5 mm i o długości 13–33 mm. Stentowanie zmian złożonych zależało od decyzji operatora. Do badania nie włączano chorych z chorobą pnia lewej tętnicy i EF <30%.

Średni wiek chorych wynosił 63 lata w badaniu ARTS II i 61 lat w badaniu ARTS I, 77% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 67% chorych włączonych do badania ARTS II i u 45% chorych włączonych do badania ARTS I, przebyty zawał u 34% vs. 43%, cukrzycę u 26% vs. 18%, hipercholesterolemię u 74% vs. 58%, chorobę naczyń obwodowych u 7% vs. 6%. Palacze – 19% vs. 27% badanych odpowiednio w badaniu ARTS II vs. ARTS I. Średni BMI – 27,5 kg/m², średnia wartość EF – 60%.

Dusznicę bolesną stabilną stwierdzono u 53% chorych uczestniczących w badaniu ARTS II, niestabilną u 36% i nieme niedokrwienie u 10%. Zmiany zlokalizowane w tętnicy zstępującej przedniej u 42% chorych, w tętnicy okalającej u 29% i w prawej tętnicy wieńcowej u 29%, zarówno u chorych z badania ARTS II jak i ARTS I. Zmiany typu B2/C u prawie 70% chorych. Średnia liczba stentów implantowanych u jednego chorego wynosiła 3,7 w badaniu ARTS II i 2,8 w badaniu ARTS I (p<0,001). Średnia długość implantowanych stentów wyniosła 72,5 mm vs. 47,6 mm odpowiednio w badaniach (p<0,001).

Punkt końcowy: w ciągu 5 lat nie zaobserwowano MACCE u 72,5% chorych w badaniu ARTS II, u 78,9% chorych w badaniu ARTS I, u których implantowano stent metalowy (bare metal stent, BMS) (p<0,001 dla SES vs. BMS) i u 58,5% chorych w badaniu ARTS I leczonych kardiochirurgicznie (coronary artery bypass grafting, CABG) (p=0,42 dla SES vs. CABG). Zmarła porównywalna liczba chorych w grupach: 5,4% chorych w grupie z implantowanym SES, 7,8% chorych w grupie z implantowanym BMS i 7,1% chorych w grupie operowanej. Ponownie rewaskularyzowano 14,5% vs. 23,3% chorych odpowiednio w grupie z implantowanym SES vs. BMS (p<0,001) i 7,0% chorych w grupie leczonej kardiochirurgicznie (p<0,001 dla SES vs. CABG).

Istotne różnice w liczbie stwierdzonych zdarzeń niepożądanych obserwowano u chorych z różnym wskaźnikiem SYNTAX. W grupie z niskim wskaźnikiem SYNATX (<16 punktów) MACCE zaobserwowano u 80,1% chorych, w grupie z pośrednim wskaźnikiem (≥16 i <24 punkty) u 70,1% (p=0,02), a w grupie z wysokim wskaźnikiem (≥24 punkty) u 67,1% (p=0,001). Wynik uzyskany w grupie z niskim wskaźnikiem SYNATX jest porównywalny z wynikami leczenia kardiochirurgicznego (80,1% vs. 78,9% chorych z stwierdzonym MACCE).

Zakrzepicę (pewną, prawdopodobną lub możliwą) zaobserwowano po 30 dniach u 1,5%, po roku u 3,1% i po 5 latach u 9,4% chorych. Zakrzepicę pewną odpowiednio u 1,0%, 1,6% i 3,8% chorych.

W analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia MACCE były: cukrzyca (OR 1,68, p<0,001), wskaźnik euroSCORE (OR 1,09, p=0,04) i wskaźnik SYNTAX (1,68, p=0,001). Natomiast w przypadku zakrzepicy w stencie wskaźnik SYNTAX (0R 1,03, p=0,04) oraz stosowanie antagonistów receptora GP IIb/IIIa (OR 1,71, p=0,045).

Wnioski

W obserwacji 5-letniej bezpieczeństwo implantowanego SES było porównywalne z leczeniem kardiochirurgicznym, chociaż liczba MAACE była wyższa w porównaniu z grupą leczoną kardiochirurgicznie, ale mniejsza niż grupie, w której implantowano BMS. U około 1/3 chorych z implantowanym SES można zapobiec wystąpieniu zdarzeń niedokrwiennych poprzez wyeliminowanie zakrzepicy w stencie.