Wstęp. Po wykazaniu, że stenty pokryte sirolimusem istotnie zmniejszają liczbę ponownych rewaskularyzacji w porównaniu do stentów metalowych, zaistniała uzasadniona potrzeba porównania stentów pokrytych lekiem antyproliferacyjnym z leczeniem kardiochirurgicznym u chorych z chorobą wielonaczyniową wieńcową. Wyniki badania ARTS I, w którym porównano leczenie stentami metalowymi i leczenie kardiochirurgiczne, posłużyły za materiał porównawczy dla badania ARTS II będącego rejestrem chorych leczonych stentami pokrytymi sirolimusem (sirolimus eluting stent, SES). W czasie trwania badania ARTS II wprowadzono nową definicję zakrzepicy w stencie na zlecenie FDA, w związku z publikacjami wskazującymi na wyższe ryzyko późnej zakrzepicy w stencie po implantacji stentów pokrytych lekami antyproliferacyjnymi. Badanie ARTS II jest badaniem w którym stosowanie stentów z lekami antyproliferacyjnymi nie ma zatwierdzonych wskazań („off-label”) do ich stosowania, a w chwili obecnej wyniki wieloletnie tego badania dotyczą jednej z największych grup chorych leczonych SES. Wyniki badania ARTS I i ARTS II zostały ponownie ocenione zgodnie z definicjami zakrzepicy według ARC (Academic Resaerch Consortium).
Cel badania. Ocena 3-letnich wyników leczenia SES chorych z chorobą wielonaczyniową w porównaniu do danych historycznych z badania ARTS I z uwzględnieniem zakrzepicy późnej w stencie zgodnie z definicją ARC.

Grupę badaną stanowiło 607 chorych kierowanych do zabiegów rewaskularyzacji z powodu dusznicy stabilnej i niestabilnej, jak i z niedokrwieniem niemym, z co najmniej dwoma zmianami w dwóch dużych naczyniach nasierdziowych lub ich odgałęzieniach (w tym co najmniej jedna zmiana w tętnicy zstępującej przedniej). Zmiana w naczyniu o wymiarze od 2,0 do 3,5 mm i o długości od 13 do 33 mm. Stentowanie zmian złożonych zależało od decyzji operatora. Do badania nie włączano chorych z chorobą pnia lewej tętnicy i EF <30%.

U chorych implantowano SES w naczyniach wieńcowych z zmianami de novo (n=607 chorych). Grupę kontrolną stanowili chorzy z badania ARTS I leczeni inwazyjnie z implantacja stentu metolowego (n=600chorych) lub leczeni kardiochirurgicznie (n=602 chorych). Chorzy z chorobą wielonaczyniową, a co najmniej 1/3 chorych z chorobą trójnaczyniową.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: porównanie bezpieczeństwa i skuteczności implantacji stentu pokrywanego lekiem w porównaniu do postępowania chirurgicznego. MACCE (major adverse cardiac and cerebrovascular events) obejmował zgony z wszystkich przyczyn, zdarzenia mózgowe, zawał, rewaskularyzacja.
Drugorzędowy punkt końcowy: porównanie wyników uzyskanych w grupie chorych z badania ARTS II z grupą chorych z badania ARTS I. Punkt złożony obejmował zgon, zdarzenia mózgowe, zawał, procedury rewaskularyzacyjne

Średni wiek chorych wyniósł 63 lata w badaniu ARTS II i 61 lat w badaniu ARTS I, mężczyźni stanowili 77% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 67% chorych włączonych do badania ARTS II i u 45% chorych włączonych do badania ARTS I, przebyty zawał u 34% vs 43%, cukrzycę u 26% vs 18%, hipercholesterolemię u 74% vs 58%, chorobę naczyń obwodowych u 7% vs 6%. Palacze - 19% vs 27% badanych odpowiednio w badaniu ARTS II vs ARTS I. Średni BMI – 27,5 kg/m², średnia wartość EF – 60%.
Dusznicę bolesną stabilną stwierdzono u 53% chorych uczestniczących w badaniu ARTS II, niestabilną u 36% i nieme niedokrwienie u 10%. Zmiany zlokalizowane w tętnicy zstępującej przedniej u 42% chorych, w tętnicy okalającej u 29% i w prawej tętnicy wieńcowej u 29%, zarówno u chorych biorących udział w badaniu ARTS II jak i ARTS I. Zmiany typu B2/C u prawie 70% chorych. Średni liczba stentów implantowanych u jednego chorego 3,7 w badaniu ARTS II i 2,8 w badaniu ARTS I (p<0,001). Średnia długość zmiany 72,5 vs 47,6 mm odpowiednio w badaniach (p<0,001).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: w poszczególnych grupach badania ARTS II i I zmarła porównywalna liczba chorych, w badaniu ARTS II zmarło 18 chorych (3,0%), w badaniu ARTS I w ramieniu leczonych kardiochirurgicznie 26 chorych (4,3%), a ramieniu leczonym implantacją stentu metalowego 24 chorych (4,0%). Odsetek chorych żyjących bez zdarzeń mózgowych i zawału wyniósł, 91,7% chorych w grupie z implantowanym SES, 89,1% chorych w grupie leczonej kardiochirurgicznie (RR 0,76; p=0,10) i 87,2% chorych w grupie z implantowanym stentem metalowym (RR 0,64; 95%CI 0,46-0,90; p=0,007). Ponowną rewaskularyzację wykonano odpowiednio w grupach u 85,5% vs 73,3% chorych (ARTS-II vs ARTS-I CABG RR 2,21; 95%CI 1,54-3,17; p<0,0001) i u 93,4% chorych (ARTS-II vs ARTS-I PCI RR 0,54; 95%CI 0,43-0,69; p<0,0001). Łącznie MACCE wystąpił u porównywalnej liczby chorych w grupie z implantowanym SES i leczonych kardiochirurgicznie, u 19,3% vs 16,1% chorych (p=0,21). Natomiast istotnie statystycznie częściej w grupie chorych z implantowanym stentem metalowym, u 34,0% chorych (p<0,0001 w porównaniu do grupy z implantowanym SES).
Drugorzędowy punkt końcowy: zakrzepica w stencie (pewna, prawdopodobna, możliwa) w badaniu ARTS II wystąpiła u 1,5% chorych po 30 dniach, u 3,1% po roku, 4,4% po 2 latach i u 6,4% po 3 latach. Zakrzepica pewna odpowiednio u 1,0%, 1,6%, 2,1% i 3,5% chorych. Dla porównania zakrzepica pewna po 30 dniach wystąpiła u 2,8% chorych w grupie z implantowanym stentem metalowym.

Wnioski. Liczba poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w grupie chorych z implantowanym stentem pokrytym sirolimusem jest porównywalna z grupą chorych leczonych kardiochirurgicznie, lecz liczba chorych z ponowną rewaskularyzacja naczyń wieńcowych jest istotnie statystycznie niższa w grupie leczonej chirurgicznie.