Pomimo postępów w leczeniu wielonaczyniowej choroby wieńcowej, interwencja kardiochirurgiczna pozostaje najlepszą metodą leczniczą. U 95% operowanych chorych implantuje się wewnętrzną lewą tętnicę piersiową do gałęzi przedniej zstępującej. Taki pomost pozostaje drożny ponad 10 lat. Coraz częściej wszczepia się drugą tętnicę wieńcową, a wyniki są lepsze od uzyskanych po implantacji pomostów żylnych. Wszczepianie dwóch tętnic piersiowych jest trudniejsze technicznie, przedłuża zabieg operacyjny, zwiększa ryzyko wczesnego zgonu i chorobowości i częściej powoduje przedłużone gojenie się rany operacyjnej. Zabiegi z użyciem 2 tętnic piersiowych przeprowadza się u około 10% chorych w Europie i u 4% chorych w USA.

 

Wyniki leczenia kardiochirurgicznego z użyciem dwóch tętnic wieńcowych w porównaniu z implantacją jednej tętnicy wieńcowej.

Grupę badaną stanowiło 3102 chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową, zakwalifikowanych do leczenia chirurgicznego.

Randomizacja do grupy, w której wszczepiano jedną tętnicę piersiową (n=1554) lub dwie (n=1548). W grupie, w której do gałęzi przedniej zstępującej implantowano jedną tętnicę piersiową (single internal mammary artery, SIMA), do innych tętnic wieńcowych wszczepiano pomost żylny lub tętniczy z tętnicy promieniowej. W grupie, w której implantowano dwie tętnice piersiowe (bilateral internal mammary artery, BIMA), obie tętnice wszczepiano do lewej tętnicy wieńcowej, a pomost żylny lub tętniczy z tętnicy promieniowej wszczepiano do innych tętnic wieńcowych. Jakość życia oceniano kwestionariuszem WHO Rose angina questionnaire i EuroQol EQ-5D questionnaire.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba żyjących chorych po 10 latach od zabiegu operacyjnego. W obecnej analizie oceniono 30-dniowe i roczne wyniki leczenia chorych.

Średni wiek chorych wynosił 64 lata, 86% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 78% chorych, przebyty zawał u 42%, przebytą PCI u 16%, cukrzycę u 24%, hiperlipidemię u 94%, incydenty mózgowe u 3,5%, chorobę naczyń obwodowych u 7%. Palacze – 14% badanych. Średni BMI – 28,2 kg/m², średnia wartość BP – 132/75 mmHg.

W I-II klasie NYHA było 78,5% chorych, w III klasie – 17,5% i w IV – 4%. Bez dolegliwości wieńcowych było 8,5% chorych, w I-II klasie CCS – 60,5%, w III klasie CCS – 23,5% i w IV – 7,5%.

61% chorych operowano w krążeniu pozaustrojowym. W grupie SIMA, pomost implantowano u 96,6% chorych, w grupie BIMA – u 84,5%. Najczęstszą przyczyną dyskwalifikacji do implantacji pomostu tętniczego był mały rozmiar lub nieodpowiednia długość naczynia lub zmiany w naczyniach wieńcowych uniemożliwiające implantację pomostu. Średni czas trwania zabiegu wynosił 200 minut w grupie SIMA i 220 minut w grupie BIMA.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w ciągu 30 dni zmarło 18 chorych (1,2%) w grupie SIMA i 19 chorych (1,2%) w grupie BIMA. Po roku zmarło 36 chorych (2,3%) v. 38 chorych (2,5%), odpowiednio w grupach (RR 1,06; 95% CI 0,68–1,67). Zawał przebyło 2,0% chorych w grupach, zdarzenia mózgowo-naczyniowe stwierdzono u 1,8% v. 1,5% chorych, a ponowną rewaskularyzację wykonano u 1,3% v. 1,8% chorych odpowiednio w grupie SIMA v. BIMA w ciągu roku. Również w ocenie jakości życia nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami.

Ponownej rekonstrukcji rany pooperacyjnej wymagało 9 chorych (0,9%) w grupie SIMA i 29 chorych (1,9%) chorych w grupie BIMA (RR 3,24; 95% CI 1,54–6,83). Około 4% chorych wymagało kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, a 4,4% chorych w grupie SIMA i 5,9% chorych w grupie BIMA wymagało terapii nerkozastępczej. Średni czas pobytu szpitalnego wyniósł 8 dni.

 

Roczne wyniki uzyskane po implantacji jednej lub dwóch tętnic piersiowych do lewej tętnicy wieńcowej są porównywalne, chociaż w przypadku zabiegu z implantacją dwóch tętnic piersiowych powikłania związane z raną pooperacyjną były częstsze. Wydaje się, że dopiero po wieloletniej obserwacji będzie można stwierdzić czy implantacja dwóch tętnic piersiowych zmniejsza ryzyko zgonu lub ponownej rewaskularyzacji.