Optymalne zahamowanie płytek odgrywa istotną rolę we wczesnej prewencji powikłań niedokrwiennych w czasie przezskórnej interwencji na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI). Zmienna osobniczo odpowiedź na leczenie klopidogrelem, wymaga monitorowania funkcji płytek celem identyfikacji chorych z nieprawidłową odpowiedzią na lek, u których wzrasta ryzyko ponownych zdarzeń sercowych lub krwawień. Powszechnie stosowana ocena reaktywności płytek w agregometrze świetlnym po indukcji dwufosforanem adenozyny jest metodą niespecyficzna i zmienną w czasie. Potrzebne są szybsze i bardziej specyficzne metody pomiaru odpowiedzi na klopidogrel, z szerokim wprowadzeniem do praktyki klinicznej, celem stratyfikacji ryzyka i zaleceniem stosowania w czasie leczenia antytrombotycznego.

 

Ocena szybkiego testu oceniającego reaktywność płytek po leczeniu klopidogrelem u chorych kierowanych do PCI.

Grupę badaną stanowiło 160 chorych, kierowanych do PCI z powodu choroby wieńcowej, w tym chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST.

Chorzy byli leczeni przewlekłe klopidogrelem ≥ 5 dni w dawce 75 mg dziennie (n = 40 chorych) lub otrzymywali klopidogrel w dawce nasycającej 600 mg 6 godz. przed PCI (n = 120 chorych). Leczenie klopidogrelem kontynuowano przez 1 mies. po PCI, lub przez 12 mies. u chorych z przebytym ostrym zespołem wieńcowym lub po implantacji stentów pokrytych lekiem antyproliferacyjnym. Wszyscy chorzy otrzymywali ASA. Reaktywność płytek określano przed i po 8 i 24 godz. po PCI, oznaczając aktywność receptora P2Y12 za pomocą urządzenia VerifyNow. Wynik określano w PRU – jednostkach aktywności (P2Y12 reaction unit, PRU) – niższa wartość PRU to większa ilość zahamowanych receptorów P2Y12 i odwrotnie. Grupę chorych w zależności od wartości PRU podzielono na 4 kwartyle. U wszystkich chorych oznaczano stężenie CKMB i troponinę I przed i po 8 i 24 godz. po PCI.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac events) zgon, zawał ponowna rewaskularyzacja (target vessel vascularization, TVR) w zależności od PRU w obserwacji 30 dniowej.

Drugorzędowy punkt końcowy: średnia wartość PRU u chorych z i bez wzrostu stężenia markerów uszkodzenia serca po PCI, PRU u chorych ze wzrostem stężenia markerów uszkodzenia serca po zabiegu, powiązanie pomiędzy powikłaniami naczyniowymi i krwawieniami a wartością PRU, wyniki kliniczne po 6 mies. obserwacji. Krwawienia określano według kryteriów TIMI.

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 81% badanych. Przebyty zawał stwierdzono u 28%, przebytą rewaskularyzację u 39%, cukrzycę u 34%, hipercholesterolemię u 74%. Średni BMI – 26 kg/m², średnia wartość EF – 56%.

Zmiana zlokalizowana w tętnicy zstępującej przedniej u 49% chorych, w tętnicy okalającej u 23% i w prawej tętnicy wieńcowej u 28%. Ostry zespół wieńcowy u 54% chorych. Zmiany typu B2/C u 70% chorych. Stenty implantowano u 93% chorych, w tym pokryte lekami antyproliferacyjnymi u 26%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE istotnie statystycznie częściej wystąpił w grupie chorych w 4 kwartylu w porównaniu z grupą chorych w 1 kwartylu, u 20% vs 3% chorych (p = 0,034).

Drugorzędowy punkt końcowy: wyższa wartość PRU przed zabiegiem PCI wiązała się z częstszym okołozabiegowymi zawałem serca określanym stężeniem CKMB (258 vs 219 PRU u chorych z zawałem vs bez zawału serca, p = 0,030), ale nie troponiny I. Również w grupie chorych w 4 kwartylu częściej obserwowano zawał serca określany wzrostem CKMB w porównaniu z grupą chorych w 1 kwartylu (48 vs 23% chorych, p = 0,035), ale bez różnic w przypadku troponiny I. Nie obserwowano różnic pomiędzy grupami w ilości zdarzeń niepożądanych a wartością PRU po 8 i 24 godz. po PCI.

Po 6 mies. MACE obserwowano u 10% chorych w 1 kwartylu, u 13% w 2 kwartylu, u 17% w 3 i u 30% w 4 kwartylu (p = 0,05 1 vs 4 kwartyl).

W analizie wieloczynnikowej 4 kwartyl był niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia MACE w ciągu 30 dni (OR 6,1; 95% CI 1,1-18,3; p = 0,033). Podobnie wiek > 70 lat, dysfunkcja lewej komory i stosowanie inhibitorów receptora GP IIb/IIIa były związane z wzrostem ryzyka powikłań, podczas gdy leczenie statynami miało znaczenie prewencyjne (OR 0,69; 95% CI 0,56-0,81; p = 0,016).

Wartość PRU ≥ 240 jest punktem odcięcia dla wyników 30 dniowych z 81% czułością i 53% specyficznością.

 

Wysoka reaktywność płytek przed zabiegiem PCI wiąże się z niepożądanymi zdarzeniami w obserwacji 30 dniowej. Użycie szybkiego testu oceniającego liczbę zahamowanych płytek po podaniu klopidogrelu może pomoc w identyfikacji chorych u których jest zalecane indywidualne leczenie przeciwpłytkowe przed zabiegami na naczyniach wieńcowych.