Klopidogrel podawany w dawce nasycającej 600 mg co najmniej 2 godziny przed zabiegiem angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) w istotnym stopniu poprawia wyniki leczenia w porównaniu z dawka nasycającą 300 mg. W badaniu ISAR-REACT nie wykazano różnic w wynikach 30-dniowych w zależności od czasu podania dawki nasycającej klopidogrelu przed PCI. W praktyce, w części ośrodków, klopidogrel podaje się rutynowo w dawce nasycającej przed wykonaniem angiografii, w innych ośrodkach podaje się go po wykonaniu badania. Różnice strategii wynikają z dalszego postępowania z chorym. W przypadku zmian kwalifikujących chorego do zabiegu kardiochirurgicznego niepodanie klopidogrelu zmniejsza ryzyko poważnych krwawień, zwłaszcza w pilnych przypadkach .

 

Ocena strategii opartej na stosowaniu klopidogrelu przed wykonaniem (preload) lub po wykonaniu (in cath-lab) badania koronarograficznego w grupie chorych ze stabilną dusznicą bolesną lub zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI).

Grupę badaną stanowiło 536 chorych z dusznicą stabilną lub NSTEMI, nieleczonych klopidogrelem, kierowanych do PCI.

Randomizacja do grupy leczonej klopidogrelem po wykonaniu koronarografii (n=269) lub do grupy otrzymującej klopidogrel w dawce 600 mg, 4–8 godzin przed PCI (n=267). Po wykonaniu koronarografii do leczenia farmakologicznego zakwalifikowano 72 chorych, a do leczenia kardiochirurgicznego skierowano 55 chorych. PCI wykonano u 205 chorych, którzy otrzymali 600 mg klopidogrelu po wykonaniu koronarografii i u 204 chorych, którzy otrzymali klopidogrel w dawce nasycającej 4–8 godzin przed PCI. Przed zabiegiem wszyscy chorzy otrzymywali ASA w dawce 100 mg, z kontynuowaniem leczenia w tej samej dawce po PCI. Klopidogrel zalecano w dawce 75 mg do stosowania przez miesiąc po PCI (lub rok w przypadku implantacji stentu pokrytego lekiem antyproliferacyjnym). Krew do badań pobierano przed PCI oraz po 8 i 24 godzinach po zabiegu. Reaktywność płytek oceniano za pomocą aparatu VerifyNow określającego liczbę zablokowanych receptorów P2Y12.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac events), zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja naczynia (target vessel revascularization, TVR) w ciągu 30 dni.

Drugorzędowy punkt końcowy: stężenie markerów martwicy serca, powikłania naczyniowe/krwotoczne (duże i małe krwawienia według definicji TIMI, powikłania miejscowe: krwiak >5 cm, tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna) oraz reaktywność płytek.

Średni wiek chorych wynosił 66 lat, 82% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 75% chorych, przebyty zawał u 34%, przebytą PCI u 28%, przebyte CABG u 8%, cukrzycę u 35%, hipercholesterolemię u 72%. Palacze – 22% badanych.

Dusznicę bolesną rozpoznano u 61% chorych, NSTEMI u 39%. Choroba wielonaczyniowa u 39% chorych. Zmiana zlokalizowana w pniu głównym lewej tętnicy wieńcowej u 1,5% chorych, w gałęzi przedniej zstępującej u 43%, w gałęzi okalającej u 26%, w prawej tętnicy wieńcowej u 28% i w pomoście żylnym u 1,5%. Zmiany typu B2/C u 54% chorych. Stent pokryty lekiem antyproliferacyjnym implantowano u 37% chorych. Średnio implantowano 1,1 stentu, o średniej długości 20 mm.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił z podobną częstością w grupach: u 8,8% chorych w grupie otrzymującej klopidogrel po koronarografii i u 10,3% chorych w grupie leczonej klopidogrelem przed PCI (p=0,72). W okresie 30-dniowej obserwacji zawał serca rozpoznano u 8,8% v. 9,3% chorych, odpowiednio w grupach. MACE obserowano z podobną częstością w grupie chorych z ostrym zespołem wieńcowym, jak i  z przewlekłą dusznicą bolesną.

Drugorzędowy punkt końcowy: liczba chorych ze stężeniem CKMB i troponiny I powyżej górnej granicy normy była porównywalna w grupach (p=0,83 dla CKMB, p=0,85 dla troponiny I). Nie stwierdzono dużych krwawień, żaden chory nie wymagał przetoczenia krwi. Małe krwawienia zaobserwowano u 5,4% chorych w grupie otrzymującej klopidogrel po koronarografii i u 7,8% chorych w grupie leczonej klopidogrelem przed PCI (p=0,42). Krwiak w miejscu wkłucia stwierdzono u 10 v. 14 chorych w grupach.

Liczba zablokowanych receptorów P2Y12 była niższa w grupie otrzymującej klopidogrel po wykonaniu koronarografii w czasie PCI (p=0,043) i po 2 godzinach od zabiegu (p=0,01). Po 8 i 24 godzinach liczba reaktywnych receptorów P2Y12 była porównywalna w grupach.

 

Podanie klopidogrelu w dawce nasycającej w pracowni (in cath-lab) po wykonaniu koronarografii jest alternatywnym postępowaniem do rutynowego leczenia klopidogrelem w dawce 600 mg na 4–8 godzin przed PCI (preload).