Część chorych kierowanych do zabiegów angioplastyki wieńcowej jest przewlekle leczona klopidogrelem, głównie ze względu na przebyty ostry zespół wieńcowy, implantowany stent, czy też kolejny etap leczenia inwazyjnego. Badania laboratoryjne wskazują, że dodatkowe podanie klopidogrelu w dawce nasycającej 600 mg wiąże się z dalszym zahamowaniem reaktywności płytek, chociaż z klinicznego punktu widzenia, mechanizmy takiego stanu rzeczy nie są w pełni poznane. Należy pamiętać, że dodatkowe podanie klopidogrelu może wiązać się ze wzrostem ryzyka krwawień, choć z drugiej strony niepełne zahamowanie płytek może być powodem wzrostu liczby zdarzeń niedokrwiennych.

Ocena bezpieczeństwa i skuteczności leczenia klopidogrelem w dawce nasycającej 600 mg w grupie chorych przewlekle leczonych klopidogrelem.

Grupę badaną stanowiło 503 chorych przewlekle leczonych klopidogrelem (>10 dni), ze stabilną dusznicą bolesną, niedokrwieniem potwierdzonym badaniami inwazyjnymi i kwalifikujący się do badania angiograficznego lub chorzy z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST wymagający wczesnej diagnostyki angiograficznej.

Randomizacja do grupy leczonej otrzymującej klopidogrel w dawce 600 mg 4–8 godzin przed angiografią  (n=252) lub do grupy placebo (n=251). Po badaniu angiograficznym u wszystkich chorych wykonano zabieg angioplastyki wieńcowej. Wszyscy chorzy otrzymywali przed angiografią ASA, w czasie zabiegu angioplastyki heparynę, a po zabiegu przewlekle ASA w dawce 100 mg dziennie, klopidogrel w dawce 75 mg dziennie przez co najmniej miesiąc lub przez 12 miesięcy w przypadku implantowania stentu pokrytego lekiem antyproliferacyjnym i w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST. Kontrolne badanie kliniczne po 30 dniach.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony MACE (major adverse cardiac events): zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja naczynia (target vessel revascularization, TVR) w obserwacji 30 dniowej.

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE w podgrupach badania, zmiany stężenia markerów martwicy serca, powikłania krwotoczne według kryteriów TIMI.

Średni wiek chorych wynosił 66 lat, 77% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 78% chorych, przebyty zawał u 29%, przebytą PCI u 47%, przebyte CABG u 9%, cukrzycę u 33%, hiperlipidemię u 81%. Palacze – 19% badanych. Średni BMI – 26 kg/m².

Dusznicę bolesną rozpoznano u 59% chorych, ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST u 41%. Choroba wieńcowa wielonaczyniowa u 32% chorych. Nieprawidłowe stężenie troponin u 42% chorych. Zmiana zlokalizowana w pniu lewej tętnicy wieńcowej u 2% chorych, w gałęzi przedniej zstępującej u 42%, w gałęzi okalającej u 23%, w prawej tętnicy wieńcowej u 30% i w pomoście żylnym u 3%. Stent implantowano u 91% chorych, w tym pokryty lekiem antyproliferacyjnym u 42%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił z jednakową częstością w grupach u 17 chorych (6,7%) w grupie, w której podawano dawkę nasycającą klopidogrelu i u 22 chorych (8,8%) w grupie placebo (OR 0,75; 95% CI 0,37–1,52; p=0,50).

Drugorzędowy punkt końcowy: w grupie chorych z dusznicą bolesną stabilną MACE wystąpił z podobna częstością (7,0% v. 3,9% chorych w grupie leczonej v. placebo, p=0,36). Natomiast w grupie chorych z ostrym zespołem wieńcowym MACE istotnie statystycznie rzadziej obserwowano w grupie leczonej (6,4%) niż placebo (16.3%) (OR 0,39; 95% CI 0,09–1,52; p=0,50), chociaż nie stwierdzono różnic w liczbie MACE w grupie z podwyższonym stężeniem troponiny (p=0,25) ani z jej prawidłowymi wartościami (p=0,15). Również nie stwierdzono różnic w grupie chorych z cukrzycą i bez cukrzycy (p=0,32), jaki z choroba jednonaczyniową i wielonaczyniową (p=0,42).

Nie obserwowano dużych krwawień, czy też krwawień wymagających przetoczenia krwi. Małe krwawienia wystąpiły z jednakową częstością w grupach u 6% chorych.

 

Nie wykazano korzyści z podania dawki nasycającej klopidogrelu przed kolejnym zabiegiem angioplastyki wieńcowej w grupie chorych przewlekle leczonych klopidogrelem. Mniejsza liczba zdarzeń niedokrwiennych w grupie chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST wymaga dalszej oceny.