U 15–30% chorych kierowanych do operacji brzusznych obserwuje się zakrzepicę żył głębokich, a ryzyko zatorów płucnych zakończonych zgonem ocenia się na 0,2–0,9%. Podawanie małych dawek UFH lub heparyn małocząsteczkowych wiąże się z redukcją ryzyka zakrzepicy żył głębokich o 60%, ale z drugiej strony wzrasta ryzyko wystąpienia krwawień, w tym dużych krwawień u 2,4–2,7% chorych. Mechaniczne metody uciskowe stosowane w prewencji zatorowości żył głębokich są słabiej zbadane niż stosowanie leków antykoagulacyjnych, chociaż badania kliniczne wskazują na ich dobry efekt, szczególnie podczas stosowania łącznie z leczeniem farmakologicznym.

 

Cel badania
Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania fondaparinuksu łącznie z mechanicznym uciskiem kończyn dolnych w porównaniu z samą kompresją w prewencji zatorowości żylnej u chorych po operacjach brzusznych.

Grupę badaną stanowiło 1285 chorych w wieku > 40 lat, z masą ciała > 50 kg, kierowanych do planowego zabiegu operacyjnego, trwającego nie dłużej niż 45 min. Do badania nie kwalifikowano chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych z powodu choroby tętnic obwodowych oraz chorych z objawami lub przebytymi epizodami zatorowości żylnej w ciągu ostatnich 3 mies.

Chorych po indukcji anestetycznej randomizowano do grupy otrzymującej fondaparinuks (n = 636) lub do grupy placebo (n = 649). Fondaparinuks podawano po 6 godz. od zakończenia operacji, a następną dawkę podawano po 16–28 godz. W przypadku znieczulenia dokanałowego lub zewnątrzoponowego pierwszą dawkę leku podawano co najmniej po 2 godz. od usunięcia cewnika. Przez 5–9 dni stosowano przerywaną kompresję pneumatyczną kończyn dolnych za pomocą różnych urządzeń. Pomiędzy 5. a 10. dniem pobytu szpitalnego, lub nie później niż dzień po zakończeniu podawania fondaparinuksu wykonywano u chorych wenografię. W przypadku podejrzenia zatorowości płucnej przeprowadzano komplet badań.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zatorowość żylna, definiowana jako zakrzepica żył głębokich i/lub zatorowość płucna rozpoznana na podstawie objawów klinicznych lub w wyniku badania w 10. dniu obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: poszczególne składowe punktu pierwotnego, objawowa zatorowość żylna pomiędzy 10. a 32. dniem obserwacji, liczba chorych wymagających leczenia ostrej zatorowości żylnej.

Średni wiek chorych wynosił 60 lat, mężczyźni stanowili 49% badanych. Niewydolność serca stwierdzono u 4% chorych, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc u 12%, zapalenie kości u 9,5%. W wieku ≥ 75 lat było 15% chorych, otyłość stwierdzono u 42% (BMI > 30 kg/m²), leczenie operacyjne z powodu nowotworu u 40%, przebytą zatorowość żylną u 2%. Więcej niż 2 czynniki ryzyka zatorowości żylnej wystąpiły u 34% chorych. Średni BMI – 29,5 kg/m². Pończochy elastyczne zastosowano u połowy badanych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 1,7% chorych w grupie otrzymującej fondaparinuks i u 5,3% chorych w grupie placebo, z redukcją ryzyka wystąpienia punktu pierwotnego o 69,8% (95% CI 27,9–87,3%; p = 0,004).

Drugorzędowy punkt końcowy: redukcja ryzyka wystąpienia punktu pierwotnego dotyczyła głównie zmniejszenia częstości występowania zatorowości żył głębokich, ponieważ zatorowość płucną obserwowano u 1 chorego w każdej z grup. Zatorowość proksymalną żył głębokich obserwowano u 0,2% chorych w grupie leczonej fondaparinuksem i u 3,4% chorych w grupie placebo (redukcja ryzyka o 86,2%; p = 0,037).

Na zakończenie badania w 32. dniu objawową zatorowość żylną dodatkowo rozpoznano u 2 chorych w grupie leczonej i u 4 chorych w grupie placebo.

Duże krwawienia wystąpiły u 1,6% chorych otrzymujących fondaparinuks w porównaniu z 0,2% chorych w grupie placebo (p = 0,006). Nie obserwowano krwawień do ważnych organów. Większość krwawień związana była z krwawieniem z miejsca operacyjnego. Małe krwawienia obserwowano u porównywalnej liczby chorych: 0,8 vs 0,5% odpowiednio w grupie otrzymującej fondaparinuks i w grupie placebo, a transfuzje u 9,9 vs 6,6% chorych (p = 0,033).

W czasie 32 dni obserwacji zmarło łącznie 8 chorych w grupie leczonej fondaparinuksem i 5 chorych w grupie placebo (p = 0,42). Zator płucny zakończony zgonem zaobserwowano u 1 chorego w każdej z grup.

 

U chorych kierowanych do operacji brzusznych otrzymujących prewencyjnie fondaparinuks, u których stosowano przerywany mechaniczny ucisk kończyn dolnych, obserwowano istotną statystycznie redukcję ryzyka zatorowości żylnej, przy niewielkim wzroście liczby dużych krwawień w porównaniu z placebo.