Leki antyarytmiczne stosowane w prewencji nawrotowego i objawowego migotania przedsionków (atrial fibrillation, AF) są często nieskuteczne i mogą być przyczyną poważnych objawów ubocznych. Ablacja wokół ujść żył płucnych jest alternatywną metodą leczenia. W opublikowanych dotychczas badaniach randomizowanych jej skuteczność przewyższa leczenie farmakologiczne u chorych z krótkim wywiadem napadów AF. Znaczenie ablacji w prewencji napadów AF w grupie chorych z długotrwałym wywiadem nie zostało, jak dotąd, poznane.

 

Cel badania
Ocena skuteczności leczenia napadowego AF za pomocą ablacji okrężnej żył płucnych w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem lekami przeciwarytmicznymi.

Grupę badaną stanowiło 198 chorych między 18. a 70. rokiem życia, z napadami migotania przedsionków w okresie > 6 mies., z więcej niż 2 napadami w okresie miesiąca w 6 mies. poprzedzajcych włączenie do badania. Do badań nie włączono chorych z niewydolnością serca w klasie III-IV wg skali NYHA z wartością EF < 35%, z wymiarem lewego przedsionka > 65 mm.

Randomizacja do grupy leczonej ablacją (circumferential pulmonary vein ablation, CPVA) (n = 99 chorych) lub do grupy leczonej lekami antyarytmicznymi (n = 99 chorych). W fazie wstępnej badania, trwającej miesiąc, stosowano leki antyarytmiczne w obu ramionach badania. Ablację dokonywano wokół 4 żył płucnych, w cieśni mitralnej oraz w cieśni dolnej trójdzielnej w celu prewencji tachyarytmii przedsionkowych pod kontrolą systemu elektroanatomicznego CARTO lub systemu NavX. Chorzy byli leczeni przeciwarytmiczne przez 6 tyg. po ablacji. W grupie leczonej farmakologicznie stosowano 100 mg flekainidu 2 razy dziennie, 80 mg sotalolu 3 razy dziennie lub 600 mg amiodaronu raz dziennie przez pierwszy tydz., a następnie 200 mg dziennie (u 33 chorych w każdej grupie). Prowadzono codzienną kontrolę elektrokardiograficzną. Obserwację kliniczną przeprowadzano w 3., 6. i 12. mies. W trakcie każdej wizyty wykonywano 12-odprowadzeniowy EKG, badanie echokardiograficzne, a 48 godz. po każdej wizycie monitorowanie holterowskie.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba chorych bez nawrotu migotania przedsionków (nawrót migotania przedsionków definiowano jako napad trwający co najmniej 30 s).
Drugorzędowy punkt końcowy: analiza miesięczna rytmu, zdarzenia sercowo-naczyniowe i remodeling lewego przedsionka.

Średni wiek chorych wyniósł 56 lat, mężczyźni stanowili 66% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 56% chorych, cukrzycę u 4,5%, hipercholesterolemię u 19%. Średnio 6-letni okres napadów migotania przedsionków (średnio 6 napadów migotania przedsionków w miesiącu). Wymiar lewego przedsionka – 40 mm. Średnia wartość EF – 60%.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: nie obserwowano napadów AF u 87% chorych w grupie CPVA, w porównaniu z 22% chorych z grupy leczonej lekami antyarytmicznymi (p < 0,001).

W grupie 99 chorych leczonych ablacją u 11 wystąpił nawrót migotania przedsionków. W tej grupie u 5 chorych dodatkowo stosowano leki antyarytmiczne, a u 6 wykonano ponowną ablację (u jednego chorego bez wpływu na nawroty AF). U 3 chorych wystąpiły tachyarytmie przedsionkowe, które ustąpiły po kolejnych ablacjach. W grupie 85 chorych z utrwalonym rytmem zatokowym odstawiono leki antyarytmiczne, a u 52 chorych leki przeciwkrzepliwe.

W grupie leczonej farmakologicznie u 75 chorych występowały nawroty AF, u 42 wykonano CVPA ( u 6 chorych bez efektu klinicznego).
Drugorzędowy punkt końcowy: po roku obserwacji w grupie leczonej ablacją u 93% badanych nie wykazano migotania przedsionków, w porównaniu do 35% chorych w grupie leczonej farmakologicznie. Wielkość lewego przedsionka uległa zmniejszeniu w grupie leczonej ablacją (40 mm na początku badania, 36 mm po zakończeniu, p < 0,01). Objawy uboczne po leczeniu inwazyjnym: TIA – jeden chory, niewielki wysięk osierdziowy – jeden chory, tachykardia po zabiegu ablacji – 3 chorych.

Najefektywniejszym lekiem okazał się amiodaron, który był skuteczny u 35% chorych, flekainid u 19%, a sotalol u 11% (p = 0,11). Objawy uboczne po leczeniu farmakologicznym obserwowano u 23 chorych.

U chorych z długoletnim wywiadem napadowego migotania przedsionków zastosowanie ablacji okrężnej tętnic płucnych prowadzi do redukcji nawrotów AF. Wykonanie ablacji należy rozważać u wybranych chorych, u których stosowane leczenie farmakologiczne nie gwarantuje utrzymania rytmu zatokowego.