U chorych z oznakami lub objawami zakrzepicy głębokiej żył kończyn (deep venous thrombosis, DVT) dolnych wykonuję się badania potwierdzające rozpoznanie (badanie D-dimerów, badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych), ponieważ choroba ta może zakończyć się zgonem. Jednak u 80 do 90% chorych nie potwierdza się rozpoznania DVT, dlatego idealnym postępowaniem byłoby bezpieczna stratyfikacja chorych, bez konieczności wykonania badań.

 

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa strategii postępowania z chorym z podejrzeniem DVT w oparciu o skalę kliniczną i oznaczenie stężenia D-dimerów.

 

Grupę badaną stanowiło 1002 chorych w wieku ≥ 18 lat, z klinicznym podejrzeniem DVT.

Decyzja kliniczna co do dalszego postępowania z chorym zależała od liczby punktów uzyskanych w ocenie chorego (płeć męska, stosowanie hormonów antykoncepcyjnych, leczona choroba nowotworowa w ostatnich 6 mies., zabieg chirurgiczny w ostatnim miesiącu, brak w wywiadzie epizodów urazu kończyn, poszerzenie żył kończyn dolnych po 1 punkcie, różnica w obwodzie łydki mierzonej 10 cm poniżej guzowatości piszczeli – 2 punkty, dodatni wynik oznaczenia D-dimerów – 6 punktów). U chorych z liczbą punktów ≤ 3 nie włączano leczenia antykoagulacyjnego jak i nie kierowano do badania ultrasonograficznego (n = 500 chorych). W przypadku chorych u których liczba punktów była co najmniej 4 kierowano do badania ultrasonograficznego (n = 502 chorych). DVT rozpoznawano w przypadku obecności skrzepliny w co najmniej jednym naczyniu proksymalnym kończyn dolnych (n = 125 chorych). Kontrolne badanie po 5 i 9 dniach i po 3 mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: objawowa zakrzepica żylna (zatorowość płucna i zakrzepica żył kończyn dolnych) w okresie 3 mies.

Średni wiek chorych wyniósł 58 lat, mężczyźni stanowili 37% badanych.

Nie stwierdzono urazu kończyn dolnych u 73% chorych, żylaki i niewydolności żylna u 33%, różnica w obwodzie łydki u 30%, poszerzenie żył kończyn dolnych u 15%, przebyte zabieg operacyjne u 8%, długotrwałe unieruchomienie u 7%, leki hormonalne stosowało 10%, chorobę nowotworową stwierdzono u 5%. Przebyty DVT u 15% chorych, a zatorowość płucna u 5%. Średni czas trwania objawów – 5 dni.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w grupie chorych z wskaźnikiem punktowym ≤ 3, zdarzenia zakrzepowe w ciągu 3 mies. obserwowano u 7 chorych (bez zdarzeń zakończonych zgonem). W grupie chorych z wskaźnikiem > 4 punkty u których ultrasonograficznie nie potwierdzono DVT, zdarzenia zakrzepowe obserwowano u 4 chorych w ciągu 3 mies. ( w tym jedno zakończone zgonem).

U chorych z wskaźnikiem ≤ 3 punkty prawdopodobieństwo wystąpienia DVT wyniosło 9,6% (95% CI 7-12). Ryzyko to było mniejsze w przypadku prawidłowego wyniku D-dimerów (1,4%), a wzrastało w przypadku wyniku dodatniego (25,8%). U chorych z wskaźnikiem >4 punkty ryzyko wystawienia DVT wyniosło 35,9% (95% CI 28-44). Ryzyko to było mniejsze w przypadku prawidłowego wyniku D-dimerów (23,5%), a wzrastało w przypadku wyniku dodatniego (42,6%).

Użycie prostego testu klinicznego i oznaczenie stężenia D-dimerów redukuje o połowę liczbę chorych u których należy wykonać badanie ultrasonograficzne w przypadku podejrzenia zatorowości żylnej i strategia ta wiąże się z małym ryzykiem zdarzeń zakrzepowych żylnych.