Wstęp. Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) u chorych bez wady zastawkowej jest częstą przyczyną udaru niedokrwiennego. Stosowanie doustnych antykoagulantów szczególnie w grupie chorych z ryzykiem zatorowym, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka udaru u około dwóch-trzecich chorych, ale w praktyce ryzyko krwawień i potrzeba monitorowania laboratoryjnego ogranicza stosowanie leków szczególnie w populacji osób starszych. Idraparinuks jest pentasacharydem blokującym aktywowany czynnik X, podawany raz w tygodniu w stałej dawce nie wymaga monitorowania laboratoryjnego, jest interesującym lekiem do stosowania u ludzi starszych.
Cel badania. Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania idraparinuksu w porównaniu do doustnych antykoagulantów u chorych z AF wymagających długotrwałej antykoagulacji.

Grupę badaną stanowiło 4576 chorych z AF udokumentowanym badaniem EKG, bez wady zastawkowej wymagający długotrwałej antykoagulacji, dodatkowo jeden czynnik ryzyka: przebyty udar niedokrwienny, TIA lub przebyty zator systemowy, nadciśnienie tętnicze wymagające leczenia, dysfunkcja lewej komory, wiek >75 lat lub wiek 65-75 lat z rozpoznaną cukrzycą lub objawową chorobą wieńcową.

Randomizacja do grupy leczonej idraparinuksem w dawce 2,5 mg tygodniowo podskórnie (n=2283 chorych) lub do grupy leczonej doustnymi antykoagulantami (warfaryna lub acenokumarol) (n=2293 chorych). U chorych z klirensem kreatyniny 10-30 ml/min następną dawkę idraparinuksu zmniejszano do 1,5 mg. Oznaczanie INR w grupie otrzymującej doustne antykoagulanty raz w mies. Kontrolne badania po 1., 2., 6., 13. tyg., a następnie co 3 mies. Badanie zostało przerwano po 10,7 mies. z powodu zwiększonej liczby krwawień w grupie otrzymującej idraparinuks.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony udar (niedokrwienny, krwotoczny lub niezdefiniowany) lub zatorowość systemowa.
Drugorzędowy punkt końcowy: klinicznie udar niedokrwienny, udar nieniedokrwienny, zgon sercowo-naczyniowy, zawał, zatorowość żylna. W ocenie bezpieczeństwa duże krwawienia (zgon w przebiegu krwawienia, krwawienia wewnątrzczaszkowe, krytyczne krwawienia w innych miejscach, krwawienia ze spadkiem poziomu hemoglobiny ≥20 g/l lub wymagające podania dwóch jednostek krwi) oraz istotne nieduże krwawienia.

Średni wiek chorych wyniósł 70 lat, mężczyźni stanowili 66% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 77% chorych, dusznicę bolesną (w wieku 65-75 lat) u 15%, dysfunkcję lewej komory u 24%, cukrzycę (w wieku 65-75 lat) u 10%, incydenty mózgowe u 24%. BMI ≥30 kg/m² u 35% chorych, średnia wartość BP – 136/79 mm Hg. Niskie ryzyko zatorowości (CHADS2 0-1) u 41% chorych, umiarkowane (CHADS2 2) u 32% i wysokie (CHADS2 ≥3) u 27%. Przed włączeniem do badania 76% chorych otrzymywało doustne antykoagulanty.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: udar lub zator systemowy obserwowano u 18 chorych (0,9%) w grupie leczonej idraparinuksem i u 27 chorych (1,3%) w grupie leczonej doustnymi antykoagulantami (HR 0,71; 95%CI 0,39-1,30; p=0,007 dla non-inferiority).
Drugorzędowy punkt końcowy: poszczególne składowe wystąpiły z podobna częstością w grupach. Natomiast poważne klinicznie krwawienia obserwowano u 346 chorych (19,7%) w grupie leczonej idraparinuksem i u 226 chorych (11,3%) w grupie leczonej lekami doustnymi (HR 1,74; 95%CI 1,47-2,06; p<0,0001). Duże krwawienia obserwowano u 74 (3,9%) vs 29 (1,4%) chorych, a krwawienia wewnątrzczaszkowe u 21(1,1%) vs 9(0,4%) chorych odpowiednio w grupach (HR 2,58; 95%CI 1,18-5,63; p=0,014). Pomimo większej liczby chorych z krwawieniami liczba zgonów była porównywalna w grupach (3,2% vs 2,9% chorych).
W analizie podgrup z uwzględnieniem ryzyka krwawienia, udar i zator systemowy obserwowano u porównywalnej liczby chorych w grupach bez względu na ryzyko krwawień. Natomiast liczba klinicznie istotnych krwawień była istotnie statystycznie wyższa w każdej grupie (niskiego, umiarkowanego i wysokiego ryzyka) leczonej idraparinuksem w porównaniu do grup leczonych doustnymi antykoagulantami. Podobnie w podgrupie chorych z niewydolnością nerek, u chorych z obniżonym klirensem kreatyniny ryzyko krwawień było istotnie statystycznie wyższe w grupie leczonej idraparinuksem. Dla klirensu kreatyniny 30-50 ml/min ryzyko krwawień wzrastało 3 krotnie (HR 3,0; 95%CI 1,9-4,6), a dla klirensu <30 ml/min ryzyko wzrastało prawie 4 krotnie (HR 3,9; 95%CI 1,3-11,7). W grupie chorych ≥75 lat ryzyko krwawień wzrastało 2,4 razy (HR 2,4; 95%CI 1,8-3,1).

Wnioski. U chorych z AF i wyższym ryzykiem zatorowości, długotrwałe leczenie idraparinuksem jest porównywalne w skuteczności z doustnymi antykoagulantami, ale stwierdza się częściej istotne kliniczne krwawienia.