Wstęp. Zablokowanie układu renina – angiotensyna - aldosteron (renin-angiotensin-aldosteron-system, RAAS) jest obecnie zalecaną strategią postępowania u chorych z niewydolnością serca. Stosowane w leczeniu ACEI jak i ARB powodują jednak wzrost wydzielania reniny w mechanizmie sprzężenia zwrotnego. Leki blokujące bezpośrednio reninę (direct renin inhibitor, DRI) powodują zablokowanie układu RAAS na początku kaskady, redukując syntezę wszystkich składowych szlaku przemian angiotensynogenu. Dlatego wydaje się korzystne włączenie do leczenia DRI, przy jednoczesnym stosowaniu ACEI lub ARB.
Cel badania. Ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia aliskirenem łącznie z ACEI (lub ARB) u chorych z niewydolnością serca.

Grupę badaną stanowiło 302 chorych w wieku ≥18 lat, z niewydolnością serca w II-IV klasie, stabilną w okresie ostatniego miesiącu, z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, leczeni stałymi dawkami ACEI (lub ARB) i BB. Poziom BNP > 100 pg/l (28,9 pmol/l).

Randomizacja do grupy otrzymującej 150 mg aliskirenu dziennie (n=156 chorych) lub do grupy placebo (n=146 chorych). Wszyscy chorzy kontynuowali uprzednie leczenie niewydolności serca.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: tolerancja aliskirenu dodanego do typowego leczenia w niewydolności serca (wzrost stężenia kreatyniny > 3,0 mg/dl, objawowe niedociśnienie, hiperkalemia > 5,5 mmol/l).
Drugorzędowy punkt końcowy: ocena parametrów laboratoryjnych i echokardiograficznych.

Średni wiek chorych wyniósł 68 lat, mężczyźni stanowili 78% badanych. Dusznicę bolesną stwierdzono u 21%, przebyty zawał u 48%, migotanie przedsionków u 32%, cukrzycę u 31%. Średni BMI – 27,5 kg/m², średnia wartość BP – 129/77 mm Hg, EF – 31%. EF ≤ 40% stwierdzono u prawie 80% badanych.
Niedokrwienna przyczyna kardiomiopatii u 55% chorych, nadciśnieniowa u 16%, idiopatyczna u 21%, inna przyczyna u 8%. W II klasie NYHA 62% chorych, w III – 38%. ACEI stosowało 84% chorych, ARB – 14%, antagonistów aldosteronu – 34% i BB – 95%.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: w grupie chorych dodatkowo leczonych aliskirenem odsetek chorych z objawami wskazującym na gorszą tolerancją leku był wyższy. Dysfunkcja nerek wystąpiła u 3 chorych(1,9%) w grupie leczonej i u 2 chorych (1,4%) w grupie placebo. Objawowa hipotensja odpowiednio w grupach, 5(3,2%) vs 2 chorych (1,4%). Hiperpotasemia u 10(6,4%) vs 7 chorych (4,8%). Łącznie niekorzystne zdarzenia u 17 chorych (10,9%) w grupie leczonej i u 7 chorych (4,8%) w grupie placebo. W czasie badania zmarło 1 chory w grupie otrzymującej aliskiren i 2 chorych w grupie placebo.
Drugorzędowy punkt końcowy: w grupie leczonej obserwowano korzystne zmiany w poziomie sercowych markerów niewydolności serca. Stężenie BNP uległ obniżeniu o -61 pg/ml w grupie leczonej i o -12,2 pg/ml w grupie placebo (p=0,016). Stężenie NTproBNP uległ obniżeniu o -244 pg/ml w grupie leczonej, a wzrósł o 762 pg/ml w grupie placebo (p=0,0106). Stężenie osoczowego aldosteronu uległ obniżeniu o -48,6 pmol/l w grupie leczonej i o -30,9 pmol/l w grupie placebo, ale nie osiągnął istotności statystycznej (p=0,906). Natomiast zmniejszenie stężenia aldosteronu w moczu było istotne statystycznie, -9,2 nmol/dzień vs -7,0 nmol/dzień (p=0,015).
W ocenie echokardiograficznej nie stwierdzono zmian w objętości późnoskurczowej i późnorozkurczowej jak i EF pomiędzy grupami. Natomiast obniżeniu uległo pole powierzchni fali zwrotnej mitralnej do powierzchni lewego przedsionka, -4,1±10,1 vs 1,3±10,1 (p=0,0006), jak i wskaźnik E/E` -0,83±8,0 vs 0,11±6,9 w grupie leczonej vs placebo (p=0,047).
Badanie przerwało z powodu objawów ubocznych 7 choirych w grupie leczonej aliskirenem i 4 chorych w grupie placebo. Objawy uboczne wystąpiły u podobnego odsetka chorych, a najczęściej zgłaszanymi dolegliwościami był nieżyt nosogardła (3,2% chorych), osłabienie (2,3% chorych), biegunka (2,3% chorych).

Wnioski. Aliskiren dodany do leczenia ACEI (lub ARB) i BB u chorych z niewydolnością serca wiąże się z korzystnym efektem neurohormonalnym.