Wstęp
Otyłość i oporność na insulinę często poprzedzają pojawienie się nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. Powiązania patogenetyczne powodują, że właściwe leczenie jednej choroby może modyfikować przebieg innych. Znajomość wzajemnych powiązań oraz wpływu farmakoterapii na przebieg chorób stanowi fundament prawidłowego wyboru leczenia. Panuje powszechna opinia, że terapia tiazydami może prowadzić do podwyższonego poziomu glikemii na czczo. Ten pogląd, jak dotąd, nie został potwierdzony wynikami dużych badań klinicznych.
Cel badania
Ocena wpływu leków obniżających ciśnienie, chlortalidonu, amlodypiny i lisinoprilu stosowanych u chorych bez cukrzycy, na częstość występowania nieprawidłowej glikemii na czczo, cukrzycy i zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Grupę badaną stanowiło 18 411 chorych ≥ 55. roku życia, z SBP ≥ 140 mm Hg lub DBP ≥ 90 mm Hg lub leczonych lekami hipotensyjnymi (< 3 leków) z wartościami BP < 160/90 mm Hg w chwili randomizacji i dodatkowym jednym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych: przebyty zawał, udar, inna manifestacja aterotrombozy, przerost lewej komory, palenie tytoniu lub niski poziom HDL.
Analiza post hoc grup chorych leczonych w ramach badania ALLHAT chlortalidonem (n = 8419 chorych), amlodypiną (n = 4958 chorych) i lisinoprilem (n = 5034 chorych) (próba z doksazosyną została przerwana przed ukończeniem obserwacji). W każdej z grup stosowano lek do dawki maksymalnej w celu uzyskania docelowego BP < 140/90 mm Hg. W przypadku, gdy nie uzyskano zaplanowanych wartości ciśnienia tętniczego, stosowano w ramach próby otwartej leki o innych mechanizmach działania (rezerpina, klonidyna, atenolol), a w kolejnym etapie hydralazynę. W pracy przeanalizowano dane uzyskane od 18 411 chorych bez cukrzycy w momencie randomizacji. Punkt końcowy: poziom glikemii na czczo i liczba chorych u których rozpoznano cukrzycę.
Średni wiek chorych wyniósł 66,5 roku, mężczyźni stanowili 58% badanych. Leki przeciwnadciśnieniowe otrzymywało prawie 90% chorych w każdej z grup. Miażdżyca w układzie sercowo-naczyniowym u 61% chorych. Średnia wartość BMI – 29 kg/m2. Stężenie HDL < 35 mg/dl u 15,5% chorych, przerost lewej komory w echokardiografii u 15%. Stężenie glukozy na czczo 93 mg/dl, średnie stężenie Ch – 216 mg/dl, LDL – 137 mg/dl, HDL – 47 mg/dl, TG – 163 mg/dl i kreatyniny – 1,0 mg/dl.
Punkt końcowy: średni poziom glikemii i liczba chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą w poszczególnych latach obserwacji:
Tabela1. Średni poziom glikemii i liczba chorych z cukrzycą
|
|
chlortalidon |
amlodypina |
|
lisinopril |
|
|
średni poziom glikemii po 2 latach (mg/dl) |
101,7 |
98,5 |
p < 0,001* |
96,8 |
p < 0,001* |
|
chorzy z cukrzycą (%) |
9,3 |
7,2 |
p = 0,008* |
5,6 |
p < 0,001* |
|
średni poziom glikemii po 4 latach (mg/dl) |
104,3 |
102,4 |
p = 0,02* |
100,0 |
p < 0,001* |
|
chorzy z cukrzycą (%) |
11 |
9,3 |
p = 0,01* |
7,8 |
p < 0,001* |
|
średni poziom glikemii po 6 latach(mg/dl) |
107,2 |
105,3 |
p = 0,23* |
104,3 |
p = 0,09* |
|
chorzy z cukrzycą (%) |
13,8 |
12,0 |
p = 0,35* |
11,0 |
p = 0,16* |
*vs chlortalidon.
W obserwacji dwuletniej ryzyko rozwoju cukrzycy u chorych leczonych lisinoprilem było o 45% niższe w porównaniu z leczeniem chlortalidonem (OR 0,55; 95% CI 0,43-0,70; p < 0,001) i o 27% niższe w przypadku leczenia amlodypiną (OR 0,73; 95% CI 0,58-0,91; p = 0,006). Po 4 latach obserwacji odsetek chorych z cukrzycą był w dalszym ciągu niższy w grupie lisinoprilu i amlodypiny, podobnie niższy był odsetek chorych z cukrzycą. Nie udowodniono zależności pomiędzy zmianą poziomu glikemii na czczo, a ryzykiem rozwoju sercowo-naczyniowym, w tym umieralnością, rozpoznaniem choroby wieńcowej, udarem i ciężką niewydolnością nerek. Jednie w grupie lisinoprilu wzrost glikemii o 10 mg/dl powodował istotny wzrost ryzyka zawału serca i złożonego punktu sercowo-naczyniowego. U chorych, u których rozpoznano cukrzycę (w każdej z grup) wzrastało ryzyko zawału serca.
Wnioski
Wzrost poziomu glikemii na czczo obserwowano wraz ze wzrostem wieku, bez względu na stosowane leczenie. W grupie chorych, u których stosowano chlortalidon ryzyko wzrostu poziomu glikemii na czczo jest wyższe w porównaniu z leczeniem amlodypiną i lisinoprilem, lecz wzrost ten nie przekłada się na jednoznaczny związek ze wzrostem zachorowań na cukrzycę czy też ze wzrostem ryzyka wystąpienia innych powikłań klinicznych.
Barzilay JI, Davis BR, Cutler JA, Pressel SL, Whelton PK, Bas J, Margolis KL, Ong ST, Sadler LS, Summerson J. Fasting Glucose Levels and Incident Diabetes Mellitus in Older Nondiabetic Adults Randomized to Receive 3 Different Classes of Antihypertensive Treatment: A Report From the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med. 2006 Nov 13, 166(20), 2191-2201. [PMID]: 17101936.
drukuj
