Wstęp. Współistnienie migotania przedsionków (atrial fibrillation, AF) i niewydolności zastoinowej serca jest przyczyną zwiększonej śmiertelności i chorobowości. Przyspieszona czynność serca w połączeniu z utratą kurczliwości przedsionka, zaburza prawidłowy napływ do komory co może mieć negatywne skutki kliniczne u chorych z niewydolnością serca. W większości badań zaleca się u chorych z AF przywrócenie rytmu zatokowego. Utrzymanie rytmu zatokowego po kardiowersji elektrycznej wymaga stosowania leków antyarytmicznych, które pogarszają funkcję lewej komory. Dane z badań kontrolowanych nie wykazały przewagi strategii opartej na utrzymaniu rytmu zatokowego w porównaniu z leczeniem zwalniającym czynność serca. W badaniach tych jednak niewielka grupa chorych miała dysfunkcję lewej komory.
Cel badania. Ocena strategii opartej na utrzymaniu rytmu zatokowego u chorych z dysfunkcją lewej komory.

Grupę badaną stanowiło 1376 chorych z zastoinową niewydolnością serca trwającą co najmniej 6 miesięcy, w II-IV klasie NYHA, z EF ≤ 35%, a u chorych bezobjawowych przebyte leczenie szpitalne w okresie ostatnich 6 miesięcy lub EF ≤ 25%. AF udokumentowane badaniem EKG, lub przebyta kardiowersja z powodu AF w ostatnich 6 miesiącach.

Randomizacja do grupy w której utrzymywano rytm zatokowy (n=682 chorych) lub do grupy w której kontrolowano czynność serca (n=694 chorych). W grupie w której utrzymywano rytm zatokowy, w ciągu 6 tyg. od randomizacji wykonywano kardiowersję celem przywrócenia rytmu zatokowego. Następna kardiowersję wykonywano po 3 miesiącach jeżeli utrzymywało się AF. W leczeniu stosowano amiodaron, sotalol lub dofetilid. W przypadku bradykardii po lekach antyarytmicznych implantowano stymulator. W grupie w której kontrolowano czynność serca stosowano BB i preparaty naparstnicy celem utrzymania czynności serca (heart rate, HR) <80 bpm w spoczynku i <100 bpm po 6 min teście korytarzowym. Ablację łącza av lub implantację stymulatora wykonywano w przypadku nie osiągnięcia docelowych wartości dla HR. U wszystkich chorych leczenie niewydolności serca zgodne z obowiązującymi zaleceniami. Wszyscy chorzy otrzymywali leczenie antykoagulacyjne. Implantacja kardiowertera-defibrylatora, lub stymulatora resynchronizującego zgodna z obowiązującymi zaleceniami. Kontrolne badanie po 3 tyg., po 4 miesiącach i następnie co 4 miesiące do zakończenia badania.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgon sercowo-naczyniowy.
Drugorzędowy punkt końcowy: zgon, udar, pogorszenie niewydolności serca, leczenie szpitalne z powodu pogorszenia niewydolności serca. Punkt złożony, zgon naczyniowo-sercowy, udar i pogorszenie niewydolności serca.

Średni wiek chorych wyniósł 67 lat, mężczyźni stanowili 82% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 48% chorych, dusznicę bolesną u 48%, cukrzycę u 21%, incydenty mózgowe u 10%. Średni BMI – 28 kg/m², średnia wartość EF – 27%. Średni wymiar lewego przedsionka – 49 mm.
Niewydolność serca w III-IV klasie NYHA u 32% chorych. Kardiomiopatia nieniedokrwienna u 38%, nadciśnieniowa u 9%, w przebiegu wad serca u 5%, niedokrwienna u 48%. AF napadowe u 32% chorych, utrwalone u 68%. W czasie badania 142 chorych (21%) z powodu nieskuteczności w utrzymaniu rytmu zatokowego było leczone jak w grupie w której kontrolowano czynność serca.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił z podobną częstością w grupach. W grupie w której utrzymywano rytm zatokowy zmarło 182 chorych (27%), a w grupie w której kontrolowano czynność serca 175 chorych (25%) (HR 1,06; 95%CI 0,86-1,30).
Drugorzędowy punkt końcowy: łącznie zmarło 217 chorych (32%) w grupie w której utrzymywano rytm zatokowy i 228 chorych (33%) w grupie w której kontrolowano czynności serca. Więcej chorych z grupy w której utrzymywano rytm zatokowy wymagało leczenia szpitalnego (64% vs 59% chorych, p=0,06), szczególnie w pierwszym roku badania (46% vs 39%chorych, p=0,001). Udar, pogorszenie niewydolności serca, i punkt złożony wystąpiły z podobną częstością grupach.

Wnioski. U chorych z AF i dysfunkcją lewej komory, strategia oparta na utrzymaniu rytmu zatokowego nie zmniejsza liczby zgonów naczyniowo-sercowych w porównaniu z strategia opartą na kontrolowaniu częstości rytmu serca.