U chorych po przebytej zakrzepicy żył głębokich, ryzyko nawrotu zakrzepicy jest wysokie, a przedłużone leczenie jest bardzo skuteczne, to jednak szerokie stosowanie leków antykoagulacyjnych jest ograniczone głównie z powodu ryzyka krwawień, które przewyższa nad korzyściami związanymi z leczeniem. W obowiązujących zaleceniach proponuje się stosowanie terapii antykoagulacyjnej przez dłuższy okres czasu u chorych z utrzymującymi się czynnikami ryzyka zakrzepicy, do 6 miesięcy w grupie chorych z samoistną zakrzepicą żył głębokich i do 3 miesięcy w grupie chorych z przejściowymi czynnikami ryzyka. Ostatnie badania sugerują, że stwierdzenie resztkowego zakrzepu w badaniu ultrasonograficznym w czasie zaprzestania leczenia warfaryną, jest związane z wyższym ryzykiem nawrotu zakrzepicy. Dlatego stwierdzenie resztkowego zakrzepu może odgrywać ważną role w przedłużonej terapii antykoagulacyjnej.

 

Ocena przedłużonego leczenia lekami antykoagulacyjnymi w zależności od obecności resztkowego zakrzepu stwierdzanego w badaniu ultrasonograficznym.

Grupę badaną stanowiło 538 chorych w wieku ≥ 18 lat, z rozpoznaną zakrzepicą żył głębokich, leczonych lekami antykoagulacyjnymi przez okres co najmniej 3 mies. Do badania nie włączano chorych wymagających stałej terapii antykoagulacyjnej, po przebytych zdarzeniach zakrzepowych.

Randomizacja chorych z samoistną zakrzepicą do grupy otrzymującej stałe leczenie przez okres następnych 3 mies. (n = 155 chorych) lub do grupy w której dalsze leczenie zależało o obecności resztkowego zakrzepu (przy pełnej rekanalizacji przerywano leczenie antykoagulacyjne (n = 151 chorych). W grupie chorych z wtórna zakrzepicą żył głębokich chorych randomizowano do grupy stałego leczenia i nie kontynuowano leczenia po 3 mies. (n = 117 chorych) lub do grupy w której dalsze leczenie zależało o obecności resztkowego zakrzepu (n = 115 chorych). Jeżeli nie uzyskano pełnej rekanalizacji naczynia kontrolne badanie ultrasonograficzne wykonywano po 3 i 9 mies. w grupie chorych z wtórną zakrzepicą i po 3, 19, 15 i 21 mies. w przypadku zakrzepicy samoistnej. U chorych stosowano warfarynę z docelowym wskaźnikiem INR pomiędzy 2,0-3,0.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: nawrót zakrzepicy i duże krwawienia w okresie leczenia i miesiąc po przerwaniu leczenia warfaryną.

W grupie chorych z samoistną zakrzepicą żylną średni wiek chorych wyniósł 70 lat, mężczyźni stanowili 59% badanych. W grupie chorych z wtórną zakrzepicą żylną średni wiek chorych wyniósł 59 lat, mężczyźni stanowili 39% badanych. Czynnikami ryzyka w tej grupie był uraz u 33% chorych, leczenie chirurgiczne u 30%, leczenie hormonalne u 19%, inne przyczyny u 18%.

W grupie samoistnej zakrzepicy żylnej przez okres następnych 3 mies. było leczonych większość chorych. Natomiast w grupie w której dalsze leczenie zależało od obecności resztkowego zakrzepu nie wymagało dalszego leczenia 22% chorych, przez okres następnych 3 mies. leczono 32% chorych, 9 mies. – 17,5% chorych, 15 mies. – 8,5% chorych i 21 mies. 20% chorych. W grupie wtórnej zakrzepicy żylnej w grupie w której dalsze leczenie zależało od obecności resztkowego zakrzepu nie wymagało dalszego leczenia 33% chorych, przez okres następnych 3 mies. leczono 33,5% chorych, 9 mies. – 33,5% chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: nawrót zakrzepicy obserwowano u 46 chorych otrzymujących stałe leczenie antykoagulacyjne i u 32 chorych u których terapia antykoagulacyjne zależała od obecności resztkowego zakrzepu (HR 0,64; 95% CI 0,39-0,99). W grupie chorych z samoistna zakrzepica ryzyko nawrotu zakrzepicy w grupach było wyższe (HR 0,61; 95% CI 0,36-1,02) niż w grupie z wtórna zakrzepicą (HR 0,81; 95% CI 0,32-2,06). W grupie chorych z stałym leczeniem antykoagulacyjnym ryzyko zakrzepicy wynosiło 0,8% po 3 mies. leczenia, 7,9% po 9 mies., 11,0% po 15 mies., 17,8% po 33 mies. W grupie w której terapia antykoagulacyjne zależała od obecności resztkowego zakrzepu odpowiednio, 0,4, 4,1, 6,4, 7,5 i 12,3% chorych.

W czasie badania duże krwawienia obserwowano u 2 chorych z samoistna zakrzepica żył głębokich i u 4 chorych z zakrzepica wtórną. W grupie otrzymującej stałą dawkę leku antykoagulacyjnego zmarło z różnych przyczyn 11 chorych, w grupie w której terapia antykoagulacyjne zależała od obecności resztkowego zakrzepu 17 chorych. Różnica pomiędzy grupami nie była istotna statystycznie (p = 0,33).

 

Przedłużone leczenie antykoagulacyjne oparte o badanie ultrasonograficzne z oceną resztkowego zakrzepu, redukuje liczbę nawrotów zakrzepicy żylnej u chorych z przebytą zakrzepicą proksymalną żył głębokich.