Pomimo uzyskania przepływu w naczyniach nasierdziowych w wyniku zabiegów inwazyjnych (percutaneous coronary intervention, PCI) u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI), często obserwuje się niedostateczną perfuzję mięśnia sercowego z powodu dysfunkcji mikrokrążenia. Adenozyna, endogenny nukleotyd, ma poprawiać przepływ w mięśniu sercowym poprzez działanie wazodilatacyjne i potencjalnie przeciwzapalne, jak również blokować aktywne płytki, w wyniku czego działa ochronnie zapobiegając uszkodzeniu poreperfuzyjnemu. Z tego powodu zaleca się podawanie 30–60 µg adenozyny w leczeniu dysfunkcji mikrokrążenia u chorych z STEMI w trakcie PCI, chociaż korzystnego efektu takiego działania nie potwierdzono w dużych badaniach klinicznych.

 

Wpływ dużej dawki adenozyny podawanej dowieńcowo w trakcie PCI na przepływ w mięśniu sercowym u chorych z STEMI.

Grupę badaną stanowiło 448 chorych, z bólem niedokrwiennym w klatce piersiowej trwającym co najmniej 30 min, z początkiem dolegliwości <12 godz. W badaniu EKG uniesienie odcinka ST >0,1 mV w przynajmniej dwóch odprowadzeniach. Po wykonaniu badania angiograficznego włączano do badania chorych kierowanych do PCI.

Randomizacja do grupy otrzymującej adenozynę (n=226) lub do grupy otrzymującej placebo (n=222). Po przywróceniu krążenia w tętnicy odpowiedzialnej za zawał, podawano dowieńcowo nitroglicerynę w dawce 400 µg, a następnie adenozynę w dawce 120 µg lub placebo, w 20 ml 0,9% NaCl . Czynność powtarzano po implantacji stentu. Wszyscy chorzy otrzymywali ASA w dawce 500 mg, UFH w bolusie 5000 IU i klopidogrel w dawce 600 mg po wykonaniu pierwszego EKG, w którym stwierdzono uniesienie odcinka ST. W trakcie PCI, w klinicznie uzasadnionych przypadkach, podawano antagonistów receptora GP IIb/IIIa.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: obniżenie odcinka ST <0,2 mV w czasie 30–60 min po PCI. Angiograficznie przepływ tkankowy po 2. dawce adenozyny (lub placebo).

Drugorzędowy punkt końcowy: ocena kliniczna po 30 dniach.

Średni wiek chorych wynosił 62 lata, 75% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 37% chorych, przebyty zawał u 8,5%, przebytą PCI u 6%, przebyte CABG u 1,5%, cukrzycę u 10%, hiperlipidemię u 33%. Palacze – 58% badanych. Średni BMI – 26,5 kg/m², średnia wartość BP – 129/75 mm Hg.

Zmiana zlokalizowana w gałęzi przedniej zstępującej u 40% chorych, w gałęzi okalającej u 17% i w prawej tętnicy wieńcowej u 43%. Choroba wielonaczyniowa u 57% chorych. Widoczna skrzeplina u 82% chorych. U 96% chorych implantowano stent o średniej długości 25 mm i wymiarze 3,4 mm. Antagonistów receptora GP IIb/IIIa zastosowano u 92% chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: obniżenie odcinka ST <0,2 mV zaobserwowano u 46,2% chorych w grupie, w której podawano adenozynę i u 52,2% chorych w grupie placebo. Obniżenie >70% zaobserwowano u 68,3% vs. 66,3% chorych odpowiednio w grupach. Przepływ tkankowy 3. stopnia (myocardial blush grade, MBG) stwierdzono u 28,6% chorych w grupie, w której podawano adenozynę i u 35,3% chorych w grupie placebo, natomiast dystalną embolizację po PCI zaobserwowano u 12,1% vs. 8,6% chorych.

Drugorzędowy punkt końcowy: w okresie 30 dni zmarło 3 chorych w grupie, w której podawano adenozynę i 2 chorych w grupie placebo, zawał stwierdzono u 3 vs. 1 chorego, a ponowną rewaskularyzację wykonano u 8 vs. 7 chorych.

Objawami istotnie częściej stwierdzanymi bezpośrednio w czasie podawania adenozyny (lub placebo) było niedociśnienie (14,3% vs. 1,3% chorych w grupie leczonej vs. placebo, p<0,001), bradykardia (20,2% vs. 3,1% chorych, p<0,001), blok A-V 1. stopnia (9,6% vs. 1,3% chorych, p=0,001), oraz blok 2. stopnia (18,5% vs. 1,3% chorych, p<0,001).

 

Podawanie adenozyny, po aspiracji skrzepliny i implantacji stentu, do naczynia odpowiedzialnego za zawał nie poprawia przepływu tkankowego.