U chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (non-ST elevation acute coronary syndrome, NSTEACS) zaleca się wczesne podanie dwóch leków przeciwpłytkowych, ASA i klopidogrelu lub inhibitora receptora GP IIb/IIIa. Jednak wielu lekarzy wstrzymuje się z decyzją podania klopidogrelu do czasu wykonani koronarografii, ze względu na możliwość pilnego skierowania do leczenia kardiochirurgicznego (coronary artery bypass grafting, CABG). Główna obawa wynika z potencjalnie wysokiego ryzyka poważnego krwawienia w chorych kierowanych do CABG. Stanowisko to wynika z danych uzyskanych z małych retrospektywnych badań. Również w obowiązujących zaleceniach proponuje się przerwanie leczenia klopidogrelem 5-7 dni przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Wczesna podwójna terapia przeciwpłytkowa u chorych z NSTEACS wiążę się z redukcją zdarzeń niedokrwiennych zarówno u chorych leczonych tylko farmakologicznie jak i inwazyjnie (percutaneous coronary intervention, PCI), ale u chorych kierowanych do CABG korzyść z takiego leczenia nie była oceniana w badaniu randomizowanym.

 

Zdarzenia niedokrwienne, krwawienia czas leczenia szpitalnego po leczeniu klopidogrelem podanym przed zabiegiem kardiochirurgicznym.

Grupę badaną stanowiło 1520 chorych w wieku ≥ 18 lat, z bólem w klatce piersiowej trwającym > 10 min w okresie poprzedzających 24 godz. Chorzy włączeni do badania spełniali jedno z następujących kryteriów: obniżenie odcinka ST w EKG lub jego przejściowe uniesienie ≥ 1mm, zwiększone stężenie troponin lub CKMB, udokumentowana choroba wieńcowa lub spełnienie wszystkich kryteriów TIMI dla NSTE-ACS (wiek > 65 lat, zażywanie ASA w ciągu ostatnich 7 dni, ≥ 2 epizody bólowe w ciągu ostatnich 24 godz., ≥ 3 czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych).

Randomizacja chorych do 3 ramion badania: do grupy otrzymującej UHF lub enoksaparynę i inhibitor receptora GP IIb/IIIa, do grupy otrzymującej biwalirudynę i inhibitor receptora GP IIb/IIIa lub do grupy leczonej biwalirudyną w monoterapii. Wszyscy chorzy włączeni do badania otrzymywali przed randomizacją ASA, natomiast zalecano, ale nie wymagano podawania klopidogrelu (klopidogrel w dawce 300 mg lub więcej był podawany wszystkim chorym w ciągu 2 godz. po PCI, przewlekle stosowano ten lek w dawce 75 mg dziennie przez rok). Chorzy w dwóch pierwszych ramionach badania byli dodatkowo randomizowani do grup otrzymujących antagonistę receptora GP IIb/IIIa przed angiografią (upstream) lub podczas niej (downstream). Badanie angiograficzne wykonywano do 72 godz. od wystąpienia początkowych objawów, a następnie u chorych zaleczano leczenie farmakologiczne, wykonywano PCI lub kierowano do CABG. W grupie chorych kierowanych do CABG klopidogrel otrzymało n = 773 chorych, nie włączono klopidogrelu we wczesnym okresie u n = 747 chorych. Zalecano przerwanie podawania klopidogrelu 5 dni przed zabiegiem operacyjnym. W okresie poprzedzającym zabieg CABG u wszystkich chorych stosowano UFH. Podawanie biwalirudyny przerywano godzinę, a enoksaparynę 8 godz. przed zabiegiem chirurgicznym. W obecnym badaniu analizowane dane uzyskane od chorych u których wykonano CABG.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zdarzenia niedokrwienne obejmujące zgon, zawał, nieplanowaną rewaskularyzację z powodu niedokrwienia w okresie 30 dni i roku i poważne krwawienia niezwiązane z CABG w okresie 30 dni.

Średni wiek chorych wyniósł 64 lat, mężczyźni stanowili 77% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 66,5% chorych, przebyty zawał u 24%, przebyte PCI u 22%, przebyte CABG u 5%, cukrzycę u 34%, niewydolność nerek u 19%. Palacze – 28% badanych.

Średni okres od angiografii do wykonania CABG wyniósł w grupie leczonej wstępnie klopidogrelem 5 dni, w grupie bez leczenia klopidogrelem 3 dni (p < 0,0001). Chorzy leczeni klopidogrelem dłużej przebywali w szpitalu (12,0 vs 8,9 dni, p < 0,0001), z dłuższym okresem leczenia zarówno przed CABG (4,2 vs 2,5 dnia, p < 0,0001) jak i po CABG (6,9 vs 5,8 dni, p < 0,0001).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zdarzenia niedokrwienne wystąpiły u 12,7% chorych w grupie leczonej wstępnie klopidogrelem i u 17,3% chorych w grupie nieleczonej klopidogrelem (p = 0,01). Liczba zgonów (3,9 vs 3,9% chorych) i ponownych rewaskularyzacji (2,1 vs 0,9% chorych) była podobna w grupach, natomiast liczba ponownych zawałów była istotnie statystycznie niższa w grupie leczonej klopidogrelem (8,8 vs 14,5% chorych, p = 0,0006). Liczba krwawień nie związanych z CABG była podobna w grupach (3,4 vs 3,2 % chorych, p = 0,87). Również liczba krwawień pooperacyjnych (50,3 vs 50,9% chorych), przetoczeń krwi (38,4 vs 38,4% chorych), reoperacji z powodu krwawień (1,3 vs 1,3% chorych) jak i ilość drenowanej krwi z pola operacyjnego w ciągu 24 godz. po zabiegu (590 vs 551 ml) była podobna w grupach.

Po roku liczba zdarzeń niedokrwiennych była podobna w grupach i stwierdzono je u 18,4% chorych w grupie leczonej wstępnie klopidogrelem i u 21,4% chorych w grupie nieleczonej klopidogrelem (p = 0,14).

W grupie chorych leczonych klopidogrelem zabieg operacyjny < 5 dni wykonano u n = 524 chorych, ≥ 5 dni u n = 249 chorych. W grupie chorych u których wykonano zabieg operacyjny < 5 dnia od podania klopidogrelu liczba zdarzeń niedokrwiennych zarówno w obserwacji 30 dniowej jak i rocznej była porównywalna z grupa która nie była leczona klopidogrelem. Również liczba krwawień przed jak i po zabiegu była porównywalna w grupach. Natomiast w grupie leczonej chirurgicznie ≥ 5 dni liczba zdarzeń niedokrwiennych po 30 dniach (8,8 vs 17,3% chorych, p = 0,001) i po roku (14,9 vs 21,4% chorych, p = 0,001) jak i liczba transfuzji krwi (31,3 vs 38,4% chorych, p = 0,04) była istotnie statystycznie niższa w porównaniu do grupy nieleczonej klopidogrelem.

 

Leczenie klopidogrelem przed wykonaniem koronarografii u chorych z NSTEACS, kierowanych do CABG wiąże się z znaczącą redukcją liczby zdarzeń niedokrwiennych bez wzrostu liczby krwawień w porównaniu z grupą nieleczonych chorych klopidogrelem. Wyniki badania wskazują, że należy wcześnie podawać klopidogrel u chorych z NSTEACS bez względu na dalsze leczenie chorego.