Biwalirudyna jest bezpośrednim inhibitorem trombiny zarówno osoczowej jak i związanej ze skrzepem, nie aktywuje płytek, ma krótki 25 min. półokres trwania. Od 2007 roku amerykańskie towarzystwa kardiologiczne (ACC/AHA) zalecają stosowanie biwalirudyny w monoterapii u chorych z ostrym zespołem wieńcowym kierowanych do przezskórnych zabiegów na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI). W badaniu ACUITY w 30-dniowych wynikach wykazano, że monoterapia biwalirudyną jest porównywalna z leczeniem UFH lub enoksaparyną i antagonista receptora GP IIb/IIIa w redukcji zdarzeń niedokrwiennych. Natomiast liczba krwawień była prawie o połowę mniejsza w grupie leczonej biwalirudyną.

 

Cel badania
Ocena roczna wyników leczenia chorych z umiarkowanym i wysokim ryzykiem z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (Non-ST segment elevation acute coronary syndromem, NSTE-ACS) kierowanych do PCI.

Grupę badaną stanowiło 7789 chorych w wieku ≥ 18 lat, z bólem w klatce piersiowej trwającym > 10 min w okresie poprzedzających 24 godz. Chorzy włączeni do badania spełniali jedno z następujących kryteriów: obniżenie odcinka ST w EKG lub jego przejściowe uniesienie ≥ 1mm, zwiększone stężenie troponin lub CKMB, udokumentowana choroba wieńcowa lub spełnienie wszystkich kryteriów TIMI dla NSTE-ACS (wiek > 65 lat, zażywanie ASA w ciągu ostatnich 7 dni, ≥ 2 epizody bólowe w ciągu ostatnich 24 godz., ≥ 3 czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych).

Randomizacja chorych do 3 ramion badania: do grupy otrzymującej UHF lub enoksaparynę i inhibitor receptora GP IIb/IIIa (n = 2561 chorych), do grupy otrzymującej biwalirudynę i inhibitor receptora GP IIb/IIIa (n = 2609) lub do grupy leczonej biwalirudyną w monoterapii (n = 2619 chorych). Wszyscy chorzy włączeni do badania otrzymywali przed randomizacją ASA, natomiast zalecano, ale nie wymagano podawania klopidogrelu (klopidogrel w dawce 300 mg lub więcej był podawany wszystkim chorym w ciągu 2 godz. po PCI, przewlekle stosowano ten lek w dawce 75 mg dziennie przez rok). Chorzy w dwóch pierwszych ramionach badania byli dodatkowo randomizowani do grup otrzymujących antagonistę receptora GP IIb/IIIa przed angiografią (upstream) lub w podczas niej (downstream). Badanie angiograficzne wykonywano do 72 godz. od wystąpienia początkowych objawów, a następnie u chorych wykonywano PCI lub kierowano do leczenia kardiochirurgicznego (coronary artery bypass grafting, CABG) lub do leczenia zachowawczego. W obecnym badaniu analizowane dane uzyskane od chorych u których wykonano PCI. Biwalirudynę podawano dożylnie w dawce nasycającej 0,1 mg/kg.

Średni wiek chorych wynosił 63 lata, mężczyźni stanowili 73% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 66% chorych, przebyty zawał u 31%, przebyte PCI u 39%, CABG u 18%, cukrzycę u 28%, hiperlipidemię u 56%, niewydolność nerek u 6%. Palacze – 31% badanych. Średni BMI– 30 kg/m², średnia wartość BP – 133/79 mm Hg. Zwiększone stężenie markerów uszkodzenia serca stwierdzono u 65% chorych, obniżenie odcinka ST w pierwszym zapisie EKG u 36%. W ocenie TIMI Risk Score do grupy niskiego ryzyka zaliczono 16% chorych, umiarkowanego 54% i wysokiego 30%. Po roku w badaniu kontrolnym oceniono dane uzyskane od 98% chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zdarzenia niedokrwienne występowały z podobną częstością, u 17,8% chorych w grupie otrzymującej heparynę i inhibitor receptora GP IIb/IIIa, u 19,4% w grupie otrzymującej biwalirudynę i inhibitor receptora GP IIb/IIIa (p = 0,11) i u 19,2% w grupie otrzymującej biwalirudynę (p = 0,19). Poszczególne składowe punktu końcowego: liczba zgonów, zawałów i nieplanowanych rewaskularyzacji nie różniły się pomiędzy grupami. W ciągu roku w grupie otrzymującej heparynę i inhibitor receptora GP IIb/IIIa zmarło 82 chorych, biwalirudynę i inhibitor receptora GP IIb/IIIa – 85 chorych i biwalirudynę – 80 chorych. Po 30 dniach od randomizacji do roku obserwacji zmarło odpowiednio w grupach 58, 55 i 52 chorych. Nie wykazano różnic w częstości występowania zdarzeń niedokrwiennych i zgonów w zależności od wieku, płci, niewydolności nerek, skali ryzyka TIMI, czasu do wykonania PCI.

Zdarzenia niedokrwienne w grupach chorych otrzymujących inhibitor receptora GP IIb/IIIa przed wykonaniem angiografii (upstream) i po (downstream) wystąpiły u 17,2 vs 18,4% chorych w grupie otrzymującej heparynę i inhibitor receptora GP IIb/IIIa (p = 0,439) i u 17,4 vs 21,5% w grupie monoterapii biwalirudyną (p = 0,009). Zmarło odpowiednio w grupach 3,1 vs 3,3% chorych (p = 0,087) i 2,8 vs 3,7% chorych (p = 0,209).

Nie obserwowano różnic w wynikach rocznych u chorych leczonych początkowo UFH lub heparyna, a następnie randomizowanych do grupy otrzymującej biwalirudynę. Zdarzenia niedokrwienne wystąpiły u 18,0 vs 18,4% chorych w grupie w której nie zmieniano leczenia heparynami (p = 0,89). Zmarło 2,7 vs 2,9% chorych odpowiednio w grupach (p = 0,75)

 

Leczenie biwalirudyną w porównaniu z UFH lub enoksaparyną i inhibitorem receptora GP IIb/IIIa wiąże się z podobnymi wynikami w ilości zdarzeń niedokrwiennych i zgonów w obserwacji rocznej, w grupie chorych z umiarkowanym i wysokim ryzykiem ostrego zespołu wieńcowego kierowanych do PCI.