Wstęp. W Stanach Zjednoczonych spada liczba zgonów z powodu choroby wieńcowej, to jednak nie dotyczy to chorych z cukrzycą, którzy stanowią prawie 30% chorych z ostrym zespołem wieńcowym (acute coronary syndrome, ACS). W obowiązujących rekomendacjach dotyczących leczenia chorych z ACS zaleca się stosowanie u chorych z cukrzycą blokerów receptora GP IIb/IIIa, pomimo zwiększonego ryzyka poważnych krwawień i trombocytopenii, stanów które wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Biwalirudyna, bezpośredni inhibitor trombiny jest atrakcyjną alternatywą w leczeniu chorych z ACS ze względu na dodatkowe właściwości przeciwpłytkowe i krótki czas półtrwania. W badaniu REPLACE-2 wykazano, że biwalirudyna ma podobny wpływ na redukcję zdarzeń niedokrwiennych ze zmniejszeniem liczby poważnych krwawień w porównaniu do leczenia UFH i blokerem receptora GP IIb/IIIa.
Cel badania. Ocena wyników klinicznych u chorych z cukrzycą i bez cukrzycy, oraz ocena wyników leczenia biwalirudyną w porównaniu do leczenia heparynami i blokerem receptora GP IIb/IIIa w tej grupie chorych.
Grupę badaną stanowiło 13709 chorych w wieku >18 lat, z bólem w klatce piersiowej trwającym >10 min w okresie poprzedzających 24 godz. Chorzy włączeni do badania spełniali ponadto jedno z następujących kryteriów: obniżenie odcinka ST w EKG lub jego przejściowe uniesienie ≥1mm, podwyższony poziom troponiny T lub I lub CK-MB, udokumentowana choroba wieńcowa lub spełnienie pozostałych czterech kryteriów wskaźnika ryzyka TIMI dla chorych z ACS bez uniesienia odcinka ST (non-ST segment elevation, NSTE ACS) (wiek>65 lat, zażywanie ASA w ciągu ostatnich 7 dni, ≥2 epizody bólowe w ciągu ostatnich 24 godzin, ≥3 czynniki ryzyka chorób sercowo naczyniowych).
Randomizacja do trzech ramion badania: do grupy otrzymującej UHF lub enoksaparynę i bloker receptora GP IIb/IIIa, do grupy otrzymującej biwalirudynę i bloker receptora GP IIb/IIIa lub do grupy leczonej biwalirudyną w monoterapii. Badanie angiograficzne wykonywano do 72 godz. od początku objawów, a następnie chorych leczono przezskórną angioplastyką wieńcową (percutaneous coronary intervention, PCI), kardiochirurgicznie lub zachowawczo. UFH podawano w bolusie 60 IU/kg , a następnie wlew 12 IU/kg do osiągnięcia aPTT pomiędzy 50 a 75 sek. przed angiografią i 200 do 250 sek w czasie angiografii. Enoksaparynę podawano podskórnie 1mg/kg 2 razy dziennie. Dodatkowy bolus enoksaparyny 0,3 mg/kg podawano jeżeli wykonywano PCI >8 godz. od podania ostatniej dawki leku, lub 0,75 mg/kg w przypadku gdy ostatnią dawkę leku podawano >16 godz. Biwalirudynę podawano dożylnie w dawce nasycającej 0,1mg/kg, a następnie we wlewie z prędkością 0,25mg/kg na godz. w przypadku gdy leczenie rozpoczynano przez PCI. W podgrupie chorych zrandomizowanych do rozpoczęcia leczenia w czasie PCI stosowano dawkę nasycającą 0,5mg/kg dożylnie, a następnie wlew 1,75mg/kg na godz. Klopidogrel można było stosować przed wykonaniem PCI, a u wszystkich chorych stosowano lek w dawce 300 mg po wykonaniu PCI.
W badanej grupie cukrzycę stwierdzono u 3852 chorych, bez cukrzycy było 9857 chorych. W grupie chorych z cukrzycą, heparynami lub blokerem receptora GP IIb/IIIa leczono n=1298 chorych, w grupie leczonej biwalirudyną i blokerem receptora było n=1267 chorych i w grupie leczonej tylko biwalirudyną n=1287 chorych.
Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy: ocena kliniczna leczenia (zdarzenia niedokrwienne i duże krwawienia), zdarzenia niedokrwienne (zgon, zawał, nieplanowana rewaskularyzacja zależna od niedokrwienia) i duże krwawienia w okresie 30 dni.
Średni wiek chorych wyniósł 64 lata w grupie chorych na cukrzycę i 62 lata w grupie chorych bez cukrzycy (p<0,001). Mężczyźni stanowili 65% i 72% badanych odpowiednio w grupach (p<0,001). Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 84% chorych w grupie chorych z cukrzycą i 60,5% chorych w grupie bez cukrzycy, przebyty zawał u 36% vs 29%, przebyte PCI u 46% vs 36%, przebyte CABG u 24% vs 16%, hiperlipidemię u 70% vs 52% chorych odpowiednio w grupach (p<0,001 dla wszystkich parametrów). Palacze – 21% badanych w grupie z cukrzycą i 32% w grupie bez cukrzycy (p<0,001).
Do PCI skierowano 55,5% chorych w grupie z cukrzycą i 57% w grupie bez cukrzycy (p=0,14), do leczenia kardiochirurgicznego odpowiednio 13,5% vs 10% chorych (p<0,001) i do leczenia zachowawczego 31% vs 33% chorych (p=0,02).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: niepożądane zdarzenia kliniczne obserwowano u 496 chorych (12,9%) w grupie z cukrzycą i u 1042 chorych (10,6%) w grupie bez cukrzycy (p<0,001). Zdarzenia niedokrwienne jak i duże krwawienia istotnie statystycznie częściej obserwowano w grupie chorych z cukrzycą. Zdarzenia niedokrwienne wystąpiły u 8,7% chorych w grupie z cukrzycą i u 7,2% chorych w grupie bez cukrzycy (p=0,003). Poszczególne składowe zdarzeń niedokrwiennych wystąpiły również istotnie statystycznie częściej w grupie z cukrzycą, z wyjątkiem liczby ponownych zawałów. Zgon 2,1% vs 1,3% chorych (p<0,001), zawał 5,2% vs 5,1% chorych (p=0,65) i rewaskularyzacja z powodu niedokrwienia u 2,9% vs 2,3% (p=0,05) chorych odpowiednio w grupie chorych z cukrzycą i bez cukrzycy. Duże krwawienia obserwowano u 5,7% vs 4,2% chorych odpowiednio w grupach (p<0,001).
W grupie chorych z cukrzycą, nie stwierdzono różnic demograficznych i klinicznych w poszczególnych leczonych grupach. Niepożądane zdarzenia kliniczne wystąpiły u 13,8% chorych w grupie leczonej heparynami i blokerem receptora GP IIb/IIIa, u 14,0% w grupie leczonej biwalirudyną i blokerem receptora i u 10,9% chorych w grupie leczonej tylko biwalirudyną (p=0,02). Zdarzenia niedokrwienne wystąpiły z podobną częstością w grupach (8,9% vs 9,5% vs 7,9% chorych), jak i poszczególne składowe zdarzeń niedokrwiennych wystąpiły z podobną częstością. Natomiast duże krwawienia istotnie statystycznie rzadziej obserwowano w grupie leczonej tylko biwalirudyną (7,1% vs 6,3% vs 3,7% chorych odpowiednio w grupach, p<0,001).
W podgrupach badania (wiek ≥65 lat, płeć, leczenie tienopirydynami przed PCI, niewydolność nerek, chorzy wysokiego ryzyka, typ dalszego leczenia chorych) nie obserwowano różnic w podgrupach zarówno w ilości zdarzeń niedokrwiennych jak i dużych krwawień
Wnioski. U chorych z cukrzycą i ACS stwierdza się częściej zdarzenia niedokrwienne i duże krwawienia w porównaniu z grupą chorych bez cukrzycy. Leczenie chorych z cukrzycą heparynami i blokrem receptora GP IIb/IIIa jest porównywalne z leczeniem samą biwalirudyną w ilości zdarzeń niedokrwiennych, natomiast obserwuje się istotnie statystycznie mniej krwawień w grupie leczonej samą biwalirudyną.
Feit F, Manoukian SV, Ebrahimi R, Pollack CV, Ohman EM, Attubato MJ, Mehran R, Stone GW. Safety and efficacy of bivalirudin monotherapy in patients with diabetes mellitus and acute coronary syndromes: a report from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) trial. J Am Coll Cardiol. 2008 Apr 29, 51(17), 1645-1652. [PMID]: 18436116 .
drukuj
