Wstęp. Cel badania
Chorzy z istotnym zwężeniem tt szyjnych (60-99%) są obciążeni wysokim ryzykiem znacznego kalectwa lub zakończonego zgonem udaru. Ryzyko jest jeszcze większe jeżeli u chorych tych wystepują objawy chorobowe [TIA, przejściowe niedowidzenie, udar]. Badania randomizowane wykazały korzyść leczenia endaterectomią u chorych objawowych w obserwacji długoterminowej. Nie jest jasne czy taką samą korzyść odnoszą chorzy bez objawów chorobowych.
Chorzy byli włączani do badania jeżeli mieli jednostronne lub dwustronne zwężenie t szyjnej (stenoza ≥60% wymiaru światła w ocenie echogarficznej), bez objawów neurologicznych w okresie 6 ostatnich miesięcy, zarówno lekarz jak i chory nie byli pewni co do dalszego postepowania; endarterektomia natychmiastowa lub odroczenie operacji do czasu pojawienia się potrzeby operacji i nie było przeciwskazań do dalszej obserwacji chorego.
Chorzy byli randomizowani do grupy leczonej chirurgicznie n=1560 chorych lub do grupy odroczonej operacji n=1560 chorych. Operację wykonywano w zależności od doświadczenia ośrodka. Wszyscy chorzy otrzymywali leczenie zgodne z obowiązującymi wytycznymi.
Punkt końcowy: okołoopercyjna śmiertelność i chorobowość (udar lub zawał), udar niezwiązany z operacją. Udar był klasyfikowany w zależności od prawdopodobnej lokalizacji (ipsilateral, contralateral, tylno-podstawny), charakteru (niedokrwienny, krwotoczny lub zatorowy-sercowy) i w zależności od przebiegu (bez kalectwa, z kalectwem i zgon). Udar nie powikłany kalectwem był oceniany w skali Rankina od 0 do 2 punktów. Poważniejszy przebieg był oceniany w zmodyfikowanej skali Rankina od 3 do 5 punktów. Zgon w przebiegu udaru oceniano jako neurologiczny lub pozaneurologiczny.
Analizy dokonano przy pomocy krzywych Kaplana-Meiera.
Połowa chorych randomizowanych do leczenia chirurgicznego miała wykonany zabieg w ciągu miesiąca, 88% w ciągu roku. Tylko 4% chorych z odroczoną operacją miało wykonana opeację w ciągu roku.
W ocenie punktów złożonych analiowano: 1. udar(niezaleznie od typu) i zgon okołoopercyjny w grupie leczonej chirurgicznie 6.24% chorych vs 11.78% w grupie kontrolnej ARR 5.35%(95%CI;2.96-7.75) p<0.0001 2. Zgon/kalectwo w przebiegu udaru lub zgon okołooperacyjny 3.53% vs 6.07% chorych w grupach odpowiednio ARR 2.54% (95%CI;0.77-4.32%) p=0.004, 3. Udar nie w okresie okołooperacyjnym 3.77% w grupie leczonej operacyjnie vs 10.94% chorych w grupie kontrolnej ARR 7.17% (95%CI;4.95-9.39) p<0.0001, 4. Zgon/kalectwo w przebiegu udaru nie w okresie okołooperacyjnym 1.93% vs 5.78% ARR 3.84% (95%CI;2.2-5.48) p<0.0001, 5. Udar nieokrwienny nie w okresie okołooperacyjnym w grupie leczonej chirurgicznie 2.73% vs 9.52% ARR 6.78%(95%CI;4.75-8.82) p<0.0001 i 6. Zgon/kalectwo w przebiegu udaru niedokrwiennego nie w okresie okołooperacyjnym 1.59% vs 5.26% ARR 3.67%(95%CI;2.12-5.22) p<0.0001.
W analizie podgrup bezpośrednia endarterektomia przynosiła istotną korzyść bez względu na płeć, wiek (<65 lat i 65-74 lata), stopień niedrozności naczynia (<80% i 80-99%).
Wnioski
U chorych asymptomatycznych z zwężeniem tt szyjnych (>70% światła) wykonanie endarterektomii zmniejsza o połowę ryzyko udaru w obserwacji 5-letniej (z 12% do 6% włączając w to 3 % ryzyko udaru w czasie operacji).
Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D; MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004 May 8, 363(9420), 1491-1502. [PMID]: 15135594.
drukuj
