Wstęp. Chorzy z cukrzyca typu 2 mają podwyższone ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, przedwczesnego zgonu, uszkodzeń narządu wzroku, niewydolności nerek, amputacji kończyn, złamań kości, depresji i otępienia. Badania epidemiologiczne wskazują, że powikłania te mają ścisły związek z poziomem glikemii lub poziomem hemoglobiny glikolizowanej. Wzrost o 1% hemoglobiny glikolizowanej wiąże się z 18% wzrostem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowego, od 12% do 14% wzrostem ryzyka zgonu i z 37% wzrostem ryzyka rozwoju retinopatii lub niewydolności nerek. Hipoteza mówiąca, że obniżenie stężenia hemoglobiny glikolizowanej wiąże się z redukcją zdarzeń niepożądanych nie była wcześniej testowana w dużych badaniach randomizowanych.
Cel badania. Porównanie dwóch strategii, intensywnej kontroli glikemii z docelowym obniżeniem poziomu hemoglobiny glikolizowanej <6,0%, w porównaniu do grupy leczonej standardowo z utrzymaniem poziomu hemoglobiny glikolizowanej od 7,0% do 7,9% u chorych z cukrzycą typu 2, z wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Badanie zostało przedwcześnie zakończone z powodu większej śmiertelności w grupie intensywnie leczonej.

Grupę badaną stanowiło 10251 chorych z wieloletnią cukrzycą typu 2 i poziomem hemoglobiny glikolizowanej ≥7,5%, w wieku pomiędzy 40 a 79 lat z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, lub w wieku 55 do 79 lat z stwierdzonymi zmianami miażdżycowymi, albuminurią, przerostem lewej komory lub z dwoma czynnikami ryzyka z następujących: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, otyłość i palenie tytoniu.

Chorych randomizowano do 3 ramion badania. W ramieniu cukrzycowym badania chorych randomizowano do grupy intensywnie leczonej (n=5128 chorych) lub do grypy leczonej typowo (n=5123 chorych). Chorzy byli leczeni dostępnymi lekami przeciwcukrzycowymi doustnymi i insulinami, oraz modyfikowano styl życia. Chorzy z grupy intensywnie leczonej byli kontrolowani co miesiąc przez pierwsze 4 mies. a następnie co 2 mies., z co najmniej 1 rozmową telefoniczną pomiędzy wizytami celem pomocy w uzyskaniu poziomu hemoglobiny glikolizowanej <6,0%. W grupie z typowym postępowaniem wizyty kontrolne co 4 mies.
W ramieniu statynowym stosowano fibraty łącznie z statynami lub same statyny. W ramieniu nadciśnieniowym porównywano strategię bardzo intensywnego leczenia nadciśnienia tętniczego z docelowym SBP <120 mm Hg, w porównaniu do strategii mniej intensywnego leczenia z docelowym SBP <140 mm Hg. Ramię cukrzycowe badania zostało przerwane, ale badanie jest kontynuowane w pozostałych ramionach.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpienie jednego z poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, zgonu, zawału lub udaru.

Średni wiek chorych wyniósł 62 lat, mężczyźni stanowili 61% badanych. Przebyte zdarzenia sercowo-naczyniowe stwierdzono u 35% chorych, niewydolność serca u 5%. Średni czas trwania cukrzycy 10lat. Palacze – 14% badanych. Średni BMI – 32,2 kg/m², średnia wartość BP – 136/75 mm Hg. Średni poziom HbA_1C wyniósł 8,3%, Średnie stężenie glukozy na czczo 175 mg/dl. Średnie stężenie Ch – 183 mg/dl, LDL – 105 mg/dl i HDL – 47 mg/dl u mężczyzn i 39 mg/dl u kobiet, TG – 155 mg/dl.
Po roku leczenia w grupie z intensywną kontrolą poziomu glikemii stężenie hemoglobiny glikolizowanej wyniosło 6,4%, w grupie leczonej typowo 7,5% i poziomy te utrzymywały się do zakończenia badania. Niższe stężenie hemoglobiny glikolizowanej w grupie intensywnie leczonej wiązało się z leczeniem większą ilością leków i częstszą zmianą leków lub ich dawek (średnia liczba zmian 4,4 na rok w grupie leczonej intensywnie i 2,0 na rok w grupie leczonej typowo).
W grupie leczonej intensywnie istotnie statystycznie częściej stwierdzano hipoglikemię u 16,2% vs 5,1% chorych w grupie leczonej typowo (p<0,001), w tym pomocy wymagało 10,5% vs 3,5% chorych odpowiednio w grupach (p<0,001). Retencję płynów odnotowano u 70,1% chorych grupie leczonej intensywnie i u 66,8% chorych w grupie leczonej typowo (p<0,001). Spadek masy ciała >10 kg w porównaniu do wartości wyjściowej obserwowano u 27,8% chorych w grupie leczonej intensywnie i u 14,1% chorych grupie leczonej typowo (p<0,001). Również SBP (126,4 vs 127,4 mm Hg odpowiednio w grupach, p=0,002) jak i DBP (66,9 vs 67,7 mm Hg, p<0,001) było istotnie statystycznie niższe w grupie intensywnie leczonej. Natomiast ACEI częściej otrzymywali chorzy w grupie leczonej typowo, 69,7 vs 71,9% chorych (p=0,02).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił z podobną częstością w grupach, u 6,9% chorych w grupie intensywnie leczonych i u 7,2% chorych leczonych typowo (HR 0,90; 95%CI 0,78-1,04; p=0,16). W grupie chorych intensywnie leczonych liczba chorych z zawałem serca niezakończonym zgonem była istotnie statystycznie niższa niż w grupie leczonej typowo. Zawał stwierdzono u 3,6% vs 4,6% chorych odpowiednio w grupach (HR 0,76; 95%CI 0,62-0,92; p=0,004). Natomiast zgony i zgony sercowe istotnie statystycznie częściej stwierdzono w grupie leczonej intensywnie, co było przyczyną przerwania badania w ramieniu cukrzycowym. W grupie intensywnie leczonej zmarło 5,0% chorych, a w grupie leczonej typowo 4,0% chorych (HR 1,22; 95%CI 1,01-1,46; p=0,04). Z przyczyn sercowych zmarło 2,6% vs 1,8% chorych (HR 1,35; 95%CI 1,04-1,76; p=0,02). Udar obserwowano z podobną częstością grupach (1,3% vs 1,2% chorych, HR 1,18, p=0,17).
W analizie podgrup wykazano, że lepsze wyniki w pierwszorzędowym punkcie końcowym w grupie intensywnie leczonej mieli chorzy, którzy przebyli incydent sercowo-naczyniowy i z stężeniem hemoglobiny glikolizowanej ≤8,0% na początku badania.

Wnioski. W porównaniu do leczenia typowego, leczenie intensywne chorych z cukrzycą typu 2, z normalizacją stężenia hemoglobiny glikolizowanej, po okresie 3,5 lat spowodowała wzrost liczby zgonów, bez istotnej statystycznie redukcji poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.