U chorych z cukrzycą typu 2 ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych wzrasta wraz ze wzrostem skurczowego ciśnienia tętniczego. Z tego powodu zaleca się u nich leczenie, w okresie przednadciśnieniowym, w przypadku wzrostu skurczowego ciśnienia tętniczego powyżej 130 mmHg. Brak jest jednak badań oceniających skuteczność takiego postępowania.

 

Ocena obniżenia ciśnienia tętniczego poniżej 120 mmHg i jego wpływ na częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą typu 2.

Grupę badaną stanowiło 4733 chorych z wieloletnią cukrzycą typu 2 i stężeniem hemoglobiny glikowanej ≥7,5%, w wieku 40–79 lat z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, lub w wieku 55–79 lat ze stwierdzonymi zmianami miażdżycowymi, albuminurią, przerostem lewej komory lub z dwoma czynnikami ryzyka z następujących: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, otyłość i palenie tytoniu. Dodatkowo w grupie chorych włączonych do badania: SBP w zakresie 130–180 mmHg, chorzy leczeni przynajmniej 3 lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze i z białkomoczem poniżej 1,0 g w ciągu 24 godzin.

Randomizacja do grupy intensywnie leczonej lekami przeciwnadciśnieniowymi celem obniżenia ciśnienia poniżej 120 mmHg (n=2362) lub do grupy leczonej typowo z obniżeniem ciśnienia poniżej 140 mmHg (n=2371). Leki obniżające ciśnienie tętnicze stosowano zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami. W grupie leczonej intensywnie ocena ciśnienia tętniczego raz w miesiącu przez pierwsze 4 miesiące, a następnie co 2 miesiące, w grupie leczonej typowo w 1. i 4. miesiącu leczenia, a następnie co 4 miesiące. Dodatkowo u chorych kontrolowano stężenie potasu, kreatyniny i wyliczano filtrację kłębuszkową ze wzoru MDRD.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony: zgon z przyczyn sercowych, zawał i udar.

Drugorzędowy punkt końcowy: złożony: zgon z przyczyn sercowych, zawał, udar, rewaskularyzacja lub leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca, punkt złożony obejmujący zdarzenia wieńcowe: zgon w przebiegu choroby wieńcowej, zawał lub niestabilna dusznica bolesna.

Średni wiek chorych wynosił 62 lata, 52% badanych stanowili mężczyźni. Przebyte zdarzenia sercowo-naczyniowe u 34% chorych, niewydolność serca u 4,5%. Palacze – 13% badanych. Średni BMI – 32,1 kg/m², średnia wartość BP – 140/78 mmHg.

Średni czas trwania cukrzycy wynosił 10 lat. Średnie stężenie hemoglobiny glikowanej wynosiło 8,3%. Średnie stężenie potasu wynosiło 4,5 mg/dl, kreatyniny – 0,9 mg/dl, GFR – 92 ml/min/1,73 m².

W grupie leczonej intensywnie po roku leczenia średnie skurczowe ciśnienie tętnicze wynosiło 119 mmHg, a w grupie leczonej typowo 133 mmHg, ze średnią różnicą pomiędzy grupami 14 mmHg. Wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego wynosiły odpowiednio 64 mmHg v. 70 mmHg, ze średnią różnicą wynoszącą 6 mmHg. Niższe wartości ciśnienia związane były ze stosowaniem większej liczby leków obniżających ciśnienie w grupie leczonej intensywnie (3,4 v. 2,1 leku w grupie leczonej typowo).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił z podobną częstością w grupach, u 208 chorych w grupie leczonej intensywnie i u 237 chorych w grupie leczonej typowo (HR 0,88; 95% CI 0,73–1,06; p=0,20). Roczna częstość zdarzeń pierwszorzędowych wynosiła 1,87 v. 2,09 odpowiednio w grupach. Punkt pierwszorzędowy wystąpił z podobną częstością w podgrupach badania.

Drugorzędowy punkt końcowy: zarówno złożony pierwszorzędowy, rozszerzony o rewaskularyzację i leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca, jak i punkt złożony wieńcowy. Punkt złożony stwierdzono u 521 chorych w grupie leczonej intensywnie i u 551 chorych w grupie leczonej typowo (p=0,40), punkt złożony wieńcowy odpowiednio u 253 v. 270 chorych (p=0,50). Zmarło 150 v. 144 chorych w grupie leczonej intensywnie v. typowo (p=0,55), w tym z przyczyn sercowych odpowiednio 60 v. 58 chorych (p=0,74). Zawał niezakończony zgonem stwierdzono u 126 v. 146 chorych (p=0,25), a udar obserwowano u 36 v. 62 chorych (p=0,01).

Liczba chorych, u których obserwowano objawy uboczne związane z leczeniem była większa w grupie leczonej intensywnie (3,3% v. 1,3% chorych odpowiednio w grupie leczonej intensywnie v. typowo, p<0,001). W grupie leczonej intensywnie GFR <30 ml/min/1,73 m² stwierdzono u 4,4% chorych, a w grupie leczonej typowo u 2,2% chorych (p<0,001). Natomiast makroalbuminurię odpowiednio u 6,6% v. 8,7% chorych (p=0,009). Niewydolność nerek wymagająca dializoterapii wystąpiła u porównywalnej liczby chorych w grupach.

 

Intensywne obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 120 mmHg, w porównaniu z tradycyjnym obniżeniem poniżej 140 mmHg, nie zmniejsza liczby zgonów i zawałów serca u chorych wysokiego ryzyka z cukrzycą typu 2.